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    （一）局部治療清潔傷口，如某些切割傷，可在無菌條件下直接縫合，以達(dá)到一期愈合。

    對于污染的傷口，如無明顯感染，經(jīng)清潔處理后，仍可直接縫合，即使有輕度炎癥反應(yīng)，仍可達(dá)到一期愈合。嚴(yán)重顱腦傷或胸腹腔內(nèi)臟傷伴有進(jìn)行性出血者，應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)后作引流。結(jié)腸傷傷口易感染，如僅傷及腹膜外部，未造成腹腔內(nèi)污染，可酌情作一期縫合。橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸損傷時(shí)，通常作結(jié)腸雙造口術(shù)外置；不能外置時(shí)，作近段結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，以保護(hù)遠(yuǎn)段修復(fù)部位。已感染的傷口，清創(chuàng)后充分引流，爭取作延期或二期縫合。

    清創(chuàng)術(shù)（debridement）是指傷后早期充分清除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，為傷口早期愈合?chuàng)造良好的局部條件。

    1.基本要求（1）應(yīng)擴(kuò)大傷口，切開深筋膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物，修整傷口邊緣不整齊的組織，然后縫合傷口。火器傷傷口，除特殊部位（如頭面部、手部和外**）外，一般不作初期縫合。

    （2）傷后應(yīng)盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，如條件不允許，可給予有效的抗感染藥物，酌情推遲清創(chuàng)時(shí)間，但最長不得超過傷后72小時(shí)；對已感染的傷口，應(yīng)清除壞死組織和異物，改善引流。

    （3）休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。如有活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)在抗休克的同時(shí)手術(shù)止血。

    （4）根據(jù)先重后輕的原則，應(yīng)對影響呼吸循環(huán)功能、出血不止或已上止血帶的傷部，優(yōu)先清創(chuàng)。處理多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)對危害最大的傷部先作清創(chuàng)。

    （5）二期外科處理時(shí)，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應(yīng)再次清創(chuàng)。

    2.方法和步驟（1）先用紗布保護(hù)傷口，充分清洗傷口周圍皮膚，去除污垢，按無菌原則常規(guī)消毒、鋪巾。

    （2）沿肢體長軸（在關(guān)節(jié)部位，應(yīng)沿正常皮紋方向），作S形切口，擴(kuò)大傷口，切開皮膚和深筋膜，充分顯露傷道。切口長度以消除深部組織張力為度。如深筋膜下的張力較大，可在深筋膜上加作十字形切口。

    （3）由淺人深地逐層切除一切失活組織，皮膚一般只切除0.2～o.3cm。頭、面、手和外**皮膚更要盡量保存。

    （4）清除血塊、組織碎片和異物，特別是大關(guān)節(jié)腔內(nèi)的異物，但遠(yuǎn)離主傷道的異物不要勉強(qiáng)取出，以免損傷多余的組織，擴(kuò)大污染范圍。對淺表點(diǎn)狀小彈片傷可用針頭撥出彈片。

    （5）長骨干骨折時(shí)，除污染嚴(yán)重、遠(yuǎn)離原位的游離小碎骨片應(yīng)取除外，與軟組織相連接或較大的游離碎骨片都應(yīng)保留，并作適當(dāng)復(fù)位，以防骨缺損。非承重的扁平骨碎片均應(yīng)取除。

    （6）妥善止血，有條件時(shí)，修補(bǔ)中等以上大小的主要血管；對肌斷面的小出血點(diǎn)，可用熱鹽水紗布壓迫止血或電灼止血，不必結(jié)扎。如懷疑有四肢大血管傷，應(yīng)備好止血帶。

    （7）神經(jīng)或肌腱損傷一般不作初期修復(fù)，應(yīng)清除表面污物，斷端行定位縫合，用肌或筋膜覆蓋，避免暴露。

    （8）清除完畢，用3％過氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗創(chuàng)腔，清除微小異物和組織碎片。創(chuàng)腔內(nèi)用紗布疏松充填，外加厚層敷料包扎，除有明顯的感染或繼發(fā)性出血外，不宜頻繁更換敷料。

    （9）傷口清創(chuàng)后除前述的特殊部位外一般不作初期縫合。顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔的穿透傷，必須縫合腹膜、硬腦膜和關(guān)節(jié)囊。

    （10）四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織傷，清創(chuàng)后要用夾板或前后石膏托制動(dòng)，或用金屬外固定架固定，禁用管型石膏。

    （11）盲管傷引流不暢時(shí)作低位引流。

    （12）早期清創(chuàng)后，為縮短愈合時(shí)間，減少瘢痕、畸形和功能障礙，必須盡早封閉傷口。

    （二）全身治療1.抗感染以下情況可預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①污染較重、失活組織和凝血塊較多的開放性創(chuàng)傷，尤其是火器傷和**傷；②頜面、胃腸道和會(huì)**損傷；③組織缺氧時(shí)間較長；④機(jī)體抵抗力低下，有免疫抑制或缺陷者。

    2.體液調(diào)整嚴(yán)重創(chuàng)傷后常因大量液體丟失、攝入量減少、組織低灌流等原因而發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿失衡。原則上應(yīng)依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、尿量、血壓及電解質(zhì)檢測結(jié)果進(jìn)行體液調(diào)整。常見的情況有以下幾種。

    （1）脫水：表現(xiàn)有口渴、尿少、血濃縮等，經(jīng)補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖液后可緩解或得到糾正。但需注意，嚴(yán)重創(chuàng)傷后垂體后葉抗利尿激素及醛固酮分泌增加，出現(xiàn)排尿減少，這時(shí)應(yīng)避免給水過多，以防體內(nèi)水過剩，發(fā)生“水中毒”。嚴(yán)重創(chuàng)傷后還可發(fā)生鈉潴留，持續(xù)l0天左右，此時(shí)多補(bǔ)鈉也不能使鈉排出，反而引起鈉過多。但是，如出現(xiàn)腎外失鈉，如嘔吐、腹瀉等，則應(yīng)予以補(bǔ)充。血漿丟失較多時(shí)需補(bǔ)給一定量的膠體，并測定血清鈉和氯，以查明有無稀釋性低鈉血癥或水中毒。

    （2）血清鉀異常：血鉀濃度在傷后可出現(xiàn)高低波動(dòng)。傷后早期，因組織破壞、輸入庫存血和醛固酮等作用，可發(fā)生血鉀增高和排鉀增多，稍后排鉀減少，但仍可出現(xiàn)負(fù)鉀平衡，需及時(shí)補(bǔ)充；如有創(chuàng)面、胃腸道、瘺管等液體喪失，也可引起低鉀血癥，出現(xiàn)肌無力、腹脹等征象。蛋白合成階段，鉀需要量又有所增加，故應(yīng)予以補(bǔ)充。一般在傷后3～4天不需補(bǔ)鉀，以后酬情補(bǔ)給。

    （3）血清鈣降低：大量輸血、胰損傷、高位腸瘺等情況下需補(bǔ)充鈣劑。

    （4）酸堿失衡：傷后出現(xiàn)組織低灌流、缺氧、分解代謝加速等情況時(shí)可發(fā)生酸中毒，此日|=j}應(yīng)輸注平衡鹽液和碳酸氫鈉；如出現(xiàn)過度換氣可發(fā)生呼吸性堿中毒；嘔吐和胃腸減壓后引起的低氯血癥，醛固酮分泌增多釋放后引起的保鈉排鉀效應(yīng)，均可導(dǎo)致代謝性堿中毒，但較為少見。有時(shí)還存在呼吸性和代謝性混合型的多種失衡。

    3.營養(yǎng)支持嚴(yán)重創(chuàng)傷后分解代謝加速，胃腸功能降低或不能進(jìn)食，因此出現(xiàn)體內(nèi)細(xì)胞群縮減和負(fù)氮平衡。供給營養(yǎng)時(shí)主要是滿足熱量消耗和糾正負(fù)氮平衡，同時(shí)還需補(bǔ)給必要的維生素和微量元素。