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    （一）局部治療清潔傷口，如某些切割傷，可在無菌條件下直接縫合，以達到一期愈合。

    對于污染的傷口，如無明顯感染，經清潔處理后，仍可直接縫合，即使有輕度炎癥反應，仍可達到一期愈合。嚴重顱腦傷或胸腹腔內臟傷伴有進行性出血者，應急診手術，術后作引流。結腸傷傷口易感染，如僅傷及腹膜外部，未造成腹腔內污染，可酌情作一期縫合。橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸損傷時，通常作結腸雙造口術外置；不能外置時，作近段結腸造口術，使糞便改道，以保護遠段修復部位。已感染的傷口，清創(chuàng)后充分引流，爭取作延期或二期縫合。

    清創(chuàng)術（debridement）是指傷后早期充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等有害物質，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，為傷口早期愈合?chuàng)造良好的局部條件。

    1.基本要求（1）應擴大傷口，切開深筋膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物，修整傷口邊緣不整齊的組織，然后縫合傷口?；鹌鱾麄冢厥獠课唬ㄈ珙^面部、手部和外**）外，一般不作初期縫合。

    （2）傷后應盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時內進行，如條件不允許，可給予有效的抗感染藥物，酌情推遲清創(chuàng)時間，但最長不得超過傷后72小時；對已感染的傷口，應清除壞死組織和異物，改善引流。

    （3）休克傷員應在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。如有活動性內出血，應在抗休克的同時手術止血。

    （4）根據先重后輕的原則，應對影響呼吸循環(huán)功能、出血不止或已上止血帶的傷部，優(yōu)先清創(chuàng)。處理多發(fā)傷時，應對危害最大的傷部先作清創(chuàng)。

    （5）二期外科處理時，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應再次清創(chuàng)。

    2.方法和步驟（1）先用紗布保護傷口，充分清洗傷口周圍皮膚，去除污垢，按無菌原則常規(guī)消毒、鋪巾。

    （2）沿肢體長軸（在關節(jié)部位，應沿正常皮紋方向），作S形切口，擴大傷口，切開皮膚和深筋膜，充分顯露傷道。切口長度以消除深部組織張力為度。如深筋膜下的張力較大，可在深筋膜上加作十字形切口。

    （3）由淺人深地逐層切除一切失活組織，皮膚一般只切除0.2～o.3cm。頭、面、手和外**皮膚更要盡量保存。

    （4）清除血塊、組織碎片和異物，特別是大關節(jié)腔內的異物，但遠離主傷道的異物不要勉強取出，以免損傷多余的組織，擴大污染范圍。對淺表點狀小彈片傷可用針頭撥出彈片。

    （5）長骨干骨折時，除污染嚴重、遠離原位的游離小碎骨片應取除外，與軟組織相連接或較大的游離碎骨片都應保留，并作適當復位，以防骨缺損。非承重的扁平骨碎片均應取除。

    （6）妥善止血，有條件時，修補中等以上大小的主要血管；對肌斷面的小出血點，可用熱鹽水紗布壓迫止血或電灼止血，不必結扎。如懷疑有四肢大血管傷，應備好止血帶。

    （7）神經或肌腱損傷一般不作初期修復，應清除表面污物，斷端行定位縫合，用肌或筋膜覆蓋，避免暴露。

    （8）清除完畢，用3％過氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗創(chuàng)腔，清除微小異物和組織碎片。創(chuàng)腔內用紗布疏松充填，外加厚層敷料包扎，除有明顯的感染或繼發(fā)性出血外，不宜頻繁更換敷料。

    （9）傷口清創(chuàng)后除前述的特殊部位外一般不作初期縫合。顱、胸、腹、關節(jié)腔的穿透傷，必須縫合腹膜、硬腦膜和關節(jié)囊。

    （10）四肢骨折、關節(jié)傷和大塊軟組織傷，清創(chuàng)后要用夾板或前后石膏托制動，或用金屬外固定架固定，禁用管型石膏。

    （11）盲管傷引流不暢時作低位引流。

    （12）早期清創(chuàng)后，為縮短愈合時間，減少瘢痕、畸形和功能障礙，必須盡早封閉傷口。

    （二）全身治療1.抗感染以下情況可預防性應用抗生素：①污染較重、失活組織和凝血塊較多的開放性創(chuàng)傷，尤其是火器傷和**傷；②頜面、胃腸道和會**損傷；③組織缺氧時間較長；④機體抵抗力低下，有免疫抑制或缺陷者。

    2.體液調整嚴重創(chuàng)傷后常因大量液體丟失、攝入量減少、組織低灌流等原因而發(fā)生水、電解質和酸堿失衡。原則上應依據中心靜脈壓（CVP）、尿量、血壓及電解質檢測結果進行體液調整。常見的情況有以下幾種。

    （1）脫水：表現(xiàn)有口渴、尿少、血濃縮等，經補充平衡鹽液和葡萄糖液后可緩解或得到糾正。但需注意，嚴重創(chuàng)傷后垂體后葉抗利尿激素及醛固酮分泌增加，出現(xiàn)排尿減少，這時應避免給水過多，以防體內水過剩，發(fā)生“水中毒”。嚴重創(chuàng)傷后還可發(fā)生鈉潴留，持續(xù)l0天左右，此時多補鈉也不能使鈉排出，反而引起鈉過多。但是，如出現(xiàn)腎外失鈉，如嘔吐、腹瀉等，則應予以補充。血漿丟失較多時需補給一定量的膠體，并測定血清鈉和氯，以查明有無稀釋性低鈉血癥或水中毒。

    （2）血清鉀異常：血鉀濃度在傷后可出現(xiàn)高低波動。傷后早期，因組織破壞、輸入庫存血和醛固酮等作用，可發(fā)生血鉀增高和排鉀增多，稍后排鉀減少，但仍可出現(xiàn)負鉀平衡，需及時補充；如有創(chuàng)面、胃腸道、瘺管等液體喪失，也可引起低鉀血癥，出現(xiàn)肌無力、腹脹等征象。蛋白合成階段，鉀需要量又有所增加，故應予以補充。一般在傷后3～4天不需補鉀，以后酬情補給。

    （3）血清鈣降低：大量輸血、胰損傷、高位腸瘺等情況下需補充鈣劑。

    （4）酸堿失衡：傷后出現(xiàn)組織低灌流、缺氧、分解代謝加速等情況時可發(fā)生酸中毒，此日|=j}應輸注平衡鹽液和碳酸氫鈉；如出現(xiàn)過度換氣可發(fā)生呼吸性堿中毒；嘔吐和胃腸減壓后引起的低氯血癥，醛固酮分泌增多釋放后引起的保鈉排鉀效應，均可導致代謝性堿中毒，但較為少見。有時還存在呼吸性和代謝性混合型的多種失衡。

    3.營養(yǎng)支持嚴重創(chuàng)傷后分解代謝加速，胃腸功能降低或不能進食，因此出現(xiàn)體內細胞群縮減和負氮平衡。供給營養(yǎng)時主要是滿足熱量消耗和糾正負氮平衡，同時還需補給必要的維生素和微量元素。