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    作者：美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)婦產(chǎn)科主任MARK B. LANDON博士

    肩難產(chǎn)并不是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率約為2例/100次陰道產(chǎn)。這種產(chǎn)科急癥可導(dǎo)致母嬰發(fā)生多種圍產(chǎn)期不良預(yù)后，其中最嚴(yán)重的是新生兒臂叢神經(jīng)損傷。少數(shù)病例會(huì)發(fā)生肩部壓迫延長(zhǎng)，還可能發(fā)生胎兒產(chǎn)時(shí)窒息。

    產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)為處理肩難產(chǎn)做好充分準(zhǔn)備，并且充分理解目前關(guān)于肩難產(chǎn)相關(guān)損害的預(yù)防和病因的爭(zhēng)議。

    肩難產(chǎn)通常是不可預(yù)測(cè)的，這使得預(yù)防極其困難。由于超聲評(píng)估胎兒大小的精度有限，只有當(dāng)肩難產(chǎn)及相關(guān)損傷的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)明顯時(shí)，才能考慮行預(yù)防性剖宮產(chǎn)。但確實(shí)有某些高危情況需要考慮行預(yù)防性剖宮產(chǎn)。

    預(yù)防

    在過(guò)去數(shù)十年間，臨床研究者關(guān)注的是肩難產(chǎn)是否可以被預(yù)測(cè)和（或）預(yù)防?？傮w而言，多數(shù)分析顯示，肩難產(chǎn)僅能在很低程度上被預(yù)測(cè)，離預(yù)防就更遠(yuǎn)了。

    肩難產(chǎn)的首要危險(xiǎn)因素是出生體重過(guò)大，不過(guò)并非所有的肩難產(chǎn)均與這一因素有關(guān)，體重低于4,500 g甚至低于4,000 g的胎兒亦有可能發(fā)生肩難產(chǎn)。事實(shí)上，多數(shù)肩難產(chǎn)發(fā)生在出生體重低于4,000 g者中——尤其是非糖尿病妊娠。而在糖尿病妊娠中，多數(shù)肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷的確是在出生體重超過(guò)4,000 g的情況下發(fā)生。

    出身體重評(píng)估或許有助于預(yù)測(cè)和（或）預(yù)防肩難產(chǎn)，但目前尚難以在分娩前確定巨大兒。臨床估計(jì)大小和使用超聲檢查，是估算出生體重的2種最常用方法，但均存在精度較低的問(wèn)題，可能高估或低估胎兒大小。而且實(shí)際上，多數(shù)巨大兒仍能順利經(jīng)陰道分娩而不發(fā)生肩難產(chǎn)并發(fā)癥。

    上述多方面現(xiàn)實(shí)困境限制了我們估算出生體重并合理選擇產(chǎn)婦行預(yù)防性剖宮產(chǎn)的能力。

    只有當(dāng)肩難產(chǎn)及其引起損傷的危險(xiǎn)相當(dāng)明顯時(shí)，才考慮行預(yù)防性剖宮產(chǎn)。以下是兩種可以考慮行預(yù)防性剖宮產(chǎn)的臨床情況：

    • 產(chǎn)婦合并糖尿病，估計(jì)胎兒體重≥4,500 g。雖然有部分專家認(rèn)為可以把這一標(biāo)準(zhǔn)降低至4,000或4,250 g，但必須認(rèn)識(shí)到，降低標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致更頻繁地使用剖宮產(chǎn)預(yù)防損傷。

    • 產(chǎn)婦有肩難產(chǎn)病史，尤其是當(dāng)本次胎兒的體重與既往發(fā)生肩難產(chǎn)的胎兒相似或更大時(shí)。對(duì)于這類產(chǎn)婦，通常很難確定復(fù)發(fā)肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，其中很大一部分產(chǎn)婦會(huì)接受擇期剖宮產(chǎn)，這種傾向于手術(shù)分娩的偏倚也會(huì)導(dǎo)致我們低估真實(shí)的肩難產(chǎn)復(fù)發(fā)率。即使不考慮這一偏倚，除非本次胎兒的估計(jì)體重顯著低于既往發(fā)生肩難產(chǎn)的胎兒，否則都應(yīng)當(dāng)考慮行預(yù)防性剖宮產(chǎn)。

    關(guān)于產(chǎn)程異常的預(yù)測(cè)價(jià)值，各項(xiàng)研究得出了不同結(jié)果。但基本比較明確的是，產(chǎn)程異常在預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)方面并不是特別有價(jià)值。唯一的例外是在懷疑巨大兒的情況下出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，這種情況提示臨床醫(yī)生可能發(fā)生肩難產(chǎn)，通常應(yīng)當(dāng)避免手術(shù)經(jīng)陰道分娩，以免進(jìn)一步增加肩難產(chǎn)及其損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

    處置和法律問(wèn)題

    分娩的處置目標(biāo)永遠(yuǎn)是盡可能安全地娩出嬰兒、盡可能減少創(chuàng)傷和窒息風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)肩難產(chǎn)胎兒的肩部保持在前后位而不能旋轉(zhuǎn)，胎頭下降時(shí)會(huì)拉伸臂叢神經(jīng)從而可造成該神經(jīng)損傷。

    僅有非常少的客觀性研究評(píng)價(jià)了肩難產(chǎn)干預(yù)策略對(duì)新生兒損傷的預(yù)防效果，更遑論比較不同干預(yù)策略效果的前瞻性研究了。因此，如何干預(yù)仍主要取決于醫(yī)生自己。最常用的肩難產(chǎn)干預(yù)策略是從恥骨聯(lián)合后松解前肩以影響其旋轉(zhuǎn)。

    但必須認(rèn)識(shí)到，McRoberts干預(yù)策略，不論是否在恥骨弓上方施壓，僅對(duì)約50%的肩難產(chǎn)病例有效。不幸的是，很多年輕的產(chǎn)科醫(yī)生在處理肩難產(chǎn)方面經(jīng)驗(yàn)有限，可能只會(huì)采用McRoberts干預(yù)策略，如果該策略不能奏效就束手無(wú)策了。因此，掌握多種處置肩難產(chǎn)的手段十分必要。

    越來(lái)越多的證據(jù)顯示，在處置肩難產(chǎn)病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)更多地利用先娩出后肩的策略。最近發(fā)表的一項(xiàng)多中心綜述評(píng)價(jià)了多種肩難產(chǎn)干預(yù)策略，例如確定分娩時(shí)發(fā)生了肩難產(chǎn)的女性，對(duì)發(fā)生了新生兒損傷的病例與無(wú)損傷者對(duì)比。結(jié)果顯示，與其他干預(yù)策略相比，先娩出后肩者的分娩成功率最高，而各種策略在新生兒損傷率方面相似。

    先娩出后臂的價(jià)值在于可更顯著地降低胎兒的前后位直徑，從而明顯降低前肩神經(jīng)張力和分娩所需推動(dòng)力。在很多涉及肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷的訴訟案例中，原告都堅(jiān)稱醫(yī)生一定使用了不必要的過(guò)大外力從而造成永久性損傷，這種說(shuō)法的言下之意是“醫(yī)生可以完美地控制好完成分娩所需的牽引力或壓力而避免損傷”，然而事實(shí)是醫(yī)生做不到。

    越來(lái)越多的證據(jù)提示，很多肩難產(chǎn)伴隨的臂叢神經(jīng)損傷的多重原因所致，而不僅僅是術(shù)者牽引和神經(jīng)牽拉所引起。產(chǎn)科醫(yī)生從剛進(jìn)入臨床就不斷被告誡應(yīng)避免過(guò)度牽拉，而任何宮壓都可能進(jìn)一步釋放肩部。