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[AHA2014]討論:IMPROVE-IT試驗會影響心血管疾病臨床實踐嗎?

2014-12-01 11:07 閱讀:1434 來源:醫(yī)脈通 作者:老* 責(zé)任編輯:老者
[導(dǎo)讀] 2014年美國心臟協(xié)會年會上發(fā)布的IMPROVE-IT試驗毫無懸念地引起了廣泛的關(guān)注和討論。IMPROVE-IT試驗是否會改變你的臨床實踐?是否會改變你的觀點,LDL越低越好嗎?MedPage Today采訪了部分臨床醫(yī)生,先來看看他們的觀點吧。

    2014年美國心臟協(xié)會年會上發(fā)布的IMPROVE-IT試驗毫無懸念地引起了廣泛的關(guān)注和討論。IMPROVE-IT試驗是否會改變你的臨床實踐?是否會改變你的觀點,LDL越低越好嗎?MedPage Today采訪了部分臨床醫(yī)生,先來看看他們的觀點吧。

    一、需要更多數(shù)據(jù)

    Andrew Kotsis:IMPROVE-IT試驗確實顯示依折麥布聯(lián)合辛伐他汀能夠減少心血管事件。但是,2013年ACC/AHA指南推薦使用高強度他汀進(jìn)行二級預(yù)防(例如阿托伐他汀、瑞舒伐他?。?yīng)該進(jìn)行一項新的研究來比較依折麥布和高強度他汀的效果。

    Marc L. Leavey:依折麥布可以降低LDL是一個很容易觀測的結(jié)果,但LDL降低是否表明風(fēng)險降低還是一個問題。如果要解決這一問題,應(yīng)該比較高劑量他汀與低劑量他汀+依折麥布以及高/低劑量他?。ú患悠渌抵帲┑牟町悺7逝质枪J(rèn)的危險因素,這樣的研究中還應(yīng)考慮飲食和運動的影響。

    William Manard:研究者未能證明(最?。┯绊懯怯捎贚DL-C降低產(chǎn)生的,而主要是試驗設(shè)計的結(jié)果。此外,這是一個二級預(yù)防試驗,所有受試者均為急性冠脈綜合征后患者(post-ACS),因此,依折麥布能否用于一級預(yù)防是不確定的。

    Amy Crawford-Faucher:該試驗的對象是已經(jīng)發(fā)生過心臟事件的患者。還沒有令人信服的數(shù)據(jù)能夠表明依折麥布用于冠心病的一級預(yù)防存在臨床獲益(預(yù)防首次心梗發(fā)生)。

    二、對實踐的影響

    Frank J. Domino:IMPROVE-IT試驗不會改變我目前的做法,因為我還沒有看到足夠的數(shù)據(jù)顯示在他汀的基礎(chǔ)上加依折麥布用于心梗后患者出現(xiàn)令人信服的預(yù)后改善。該藥已經(jīng)用于臨床很多年了,大多數(shù)此前發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示無顯著獲益。IMPROVE-IT試驗顯示,依折麥布降低了心梗后患者再發(fā)心梗和卒中的風(fēng)險,但是沒有降低全因死亡率和心血管死亡率。在7年中,絕對風(fēng)險降低了2%,意味著98%的人沒有獲益。如果我這樣像患者解釋,我回憶他們是否會同意在治療方案中再加上另一個藥物。

    Lorraine Mackstaller:許多心臟病專家認(rèn)為,大劑量他汀更好。但是,在我的臨床實踐中我看到了更多的副作用,比如服用大劑量他汀的患者可能出現(xiàn)肌肉癥狀。然后患者停止使用他汀,這是必要的。

    William Manard:初看IMPROVE-IT數(shù)據(jù),我覺得它不會影響我的臨床實踐。預(yù)防1例復(fù)合終點(7年時的心血管死亡、非致死心梗、非致死卒中)的NNT為56.雖然在統(tǒng)計學(xué)上差異顯著,但我質(zhì)疑這種差異的臨床意義。

    三、有效性爭論

    Crawford-Faucher:對于極高?;颊呶視紤]在他汀類藥物的基礎(chǔ)上處方依折麥布;對于大部分低?;颊?,在加藥之前我更傾向于與患者一起努力減少已知的心臟病危險因素,例如吸煙、肥胖以及久坐不動的生活習(xí)慣。

    Lorraine Mackstaller:在試圖將患者的LDL水平降到目標(biāo)值的時候,我經(jīng)常使用依折麥布。讓我高興的是,加用依折麥布能夠幫助我們達(dá)到LDL目標(biāo)值。關(guān)于理想LDL、HDL和總膽固醇水平還存在爭議。IMPROVE-IT再次證明,更低的LDL水平可以改善心血管預(yù)后。

    Marc L. Leavey:在去年的研究結(jié)果公布后,我們中的許多人可能將更多的患者納入到不同的危險組中,但繼續(xù)進(jìn)行了觀察、測量和調(diào)整藥物以達(dá)到理想的總膽固醇、LDL和HDL水平。我的個人觀點從未改變。我認(rèn)為并將繼續(xù)認(rèn)為LDL升高是心血管疾病的危險因素。如果還有其他的危險因素存在,那么僅治療其中一個危險因素的話可能獲得的結(jié)果不如預(yù)期的那樣。

    Frank J. Domino:我擔(dān)心初級保健醫(yī)生會再次毫無根據(jù)地使用這種藥物,并且將其用于一級預(yù)防。僅僅一項IMPROVE-IT試驗是不夠的。依折麥布/辛伐他汀每天要花費7美元,7年的話就是17000余美元。

    IMPROVE-IT試驗會影響心血管疾病臨床實踐嗎?你怎么看?

    受訪者簡介:

    Andrew Kotsis:底特律Riverfront家庭醫(yī)生

    Marc L. Leavey:醫(yī)學(xué)博士,Lutherville私人醫(yī)生,初級保健專家,Mercy醫(yī)學(xué)中心Lutherville社區(qū)醫(yī)生

    William Manard:醫(yī)學(xué)博士,助理教授,SLU患者醫(yī)療之家醫(yī)療主任

    Amy Crawford-Faucher:醫(yī)學(xué)博士,F(xiàn)AAP,匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心,西方精神病學(xué)研究所,醫(yī)療主任

    Frank J. Domino:醫(yī)學(xué)博士,教授,馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生系

    Lorraine Mackstaller:醫(yī)學(xué)博士,助理教授,亞利桑那大學(xué)醫(yī)學(xué)院


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