日本黄色小说视频,日韩在线一区二区三区免费视频,亚洲电影在线,精品欧美日韩一区二区三区,久久香蕉国产线看观看亚洲卡,美女浴室,美女脱衣诱惑

    氣管導管的拔管是麻醉中非常關鍵的階段，相關并發(fā)癥常見，有些可造成嚴重后果甚至死亡。與困難氣管插管相比，麻醉醫(yī)生對氣管拔管重要性的認識常常不足。必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低并發(fā)癥，提高安全性。

    氣管拔管主要包括四個階段：①初步計劃；②拔管準備；③實施拔管；④拔管后處理（圖1）。

    初步計劃

    初步拔管計劃應該在麻醉誘導前制定，并于拔管前時刻保持關注。該計劃包括對氣道和危險因素的評估。

    1.氣道拔管危險因素的評估

    （1）氣道危險因素：建立氣道時已明確為困難氣道；圍麻醉期氣道解剖改變、出血、血腫、手術或創(chuàng)傷導致的水腫以等可使氣道惡化；外科共用氣道、下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定可限制氣道操作。

    （2）一般危險因素：呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質紊亂等可使拔管過程復雜，甚至需要延遲拔管。

    （3）手術的特殊要求：部分手術要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動。

    （4）人為因素：工具準備不充分、缺乏經(jīng)驗或助手以及與病人溝通障礙等。

    2.氣管拔管的分類：根據(jù)拔管危險因素的評估結果，可將氣管拔管分為“低風險”和“高風險”拔管。

    （1）“低風險”拔管：指常規(guī)拔管操作，氣道在誘導期間無特殊，手術中保持正常，如拔管后需再次插管不困難，病人常規(guī)禁食且無一般危險因素。

    （2）“高風險”拔管：指病人存在術前為困難氣道、術中氣道惡化、術后插管受限、飽胃、合并一般風險因素等一項或多項氣管拔管危險因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。

    拔管準備

    拔管準備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳時機，以降低氣管拔管風險，減少并發(fā)癥。

    1.評價并優(yōu)化氣道情況：拔管前需重新評估并優(yōu)化氣道情況，制定拔管失敗時的補救措施和再插管計劃。檢查有無水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲；套囊放氣試驗可以判斷有無氣道水腫，聽不到漏氣音常需推遲拔管；下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等可限制拔管的實施；胃脹氣可壓迫膈肌而影響呼吸。

    2.評估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前肌松藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，使氣道保護性反射完全恢復以便排出氣道分泌物。維持血流動力學穩(wěn)定及適當?shù)挠行аh(huán)血量，調節(jié)病人的體溫、電解質、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。

    3.評估并優(yōu)化拔管的物質準備：應準備與插管時相同水平的監(jiān)護、設備及助手。

    實施拔管

    氣管拔管前的評估和準備非常重要，拔管后的目標是保證病人維持有效的通氣。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來應對拔管失敗的突**況，拔管時準備與插管時相同水平的監(jiān)護、設備與人員，保證拔管時的安全。理想的氣管拔管方法應該是待病人自主呼吸完全恢復，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導管。

    拔管需要注意的問題：拔管前需建立充分的氧儲備，頭高腳低位和半側臥位是常用的**，充分吸引分泌物和血液，在吸氣高峰時放松套囊拔出導管，置入牙墊防止氣管導管被咬。

    “低風險”拔管：盡管所有的拔管都有風險，但是對于那些二次插管沒有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管。“低風險”病人可選擇清醒或深麻醉下拔管。清醒拔管要求病人意識清醒，可睜眼并遵循指令，自主呼吸規(guī)律并達到足夠的分鐘通氣量。深麻醉拔管需在足夠的麻醉深度和良好的鎮(zhèn)痛基礎上拔管。拔管后需要確認呼吸道是否通暢，必要時采用手法或口咽/鼻咽通氣道保持氣道通暢至病人完全清醒。

    “高風險”拔管：主要用于已證實存在氣道或全身危險因素，以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。關鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級拔管技術可以克服絕大多數(shù)困難；如果無法安全拔管，則應延遲拔管或實施氣管切開。

    （1）相對安全拔管

    清醒拔管：與“低風險”清醒拔管無差別，適用于大多數(shù)的“高風險”病人。在某些情況下，以下一種或多種技術可能對病人更有利。

    **輸注技術：顱腦手術、頜面手術、整形手術以及嚴重心腦血管疾病的病人，拔管時應避免嗆咳、躁動以及血流動力學的波動。輸注**可減少以上反應，使病人在耐管的情況下，意識完全清醒且能遵循指令。成功的關鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥已充分代謝，調整**的劑量至既能避免嗆咳又能避免清醒延遲與呼吸暫停。

    喉罩替換技術：可用于清醒拔管和深麻醉拔管，主要適用于氣管導管心血管**可能影響手術修復效果的病人，同時對于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有益處，對飽胃病人不適用。維持充分的麻醉深度下置入喉罩，確保喉罩位置正確后拔出氣管導管，使用喉罩通氣直至病人完全清醒。插管型喉罩亦可應用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導再插管更容易。

    氣道交換導管（Airway exchange catheter,AEC）輔助技術：當立即重新插管的把握不大時，可在拔管前把氣道交換導管、插管探條、Aintree導管、吸痰管、胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內，使氣道在需要時能快速重建。AEC既可以作為重新插管的導引，也可以作為吸氧和通氣的通道。

    （2）不安全拔管

    延遲拔管：氣道損害嚴重時常需延遲拔管，延遲幾小時或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。

    氣管切開：當病人由于預先存在的氣道問題、手術（如游離皮瓣重建術）、腫瘤、水腫以及出血等在較長的時間內較難保持氣道通暢時，應考慮氣管切開。

    拔管后處理

    拔管后可能導致生命危險的并發(fā)癥不只局限于氣管拔管后即刻，拔管后仍應持續(xù)管理、監(jiān)測。

    人員配置和交流：病人氣道反射恢復、生理狀況穩(wěn)定前需專人持續(xù)護理，保證隨時能聯(lián)系到有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生?；鼗謴褪一騃CU時，必須保證清楚的口頭或書面交接。

    監(jiān)測和預警信號：需監(jiān)測意識、呼吸頻率、心律、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動常提示氣道問題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術方面問題。

    設備：困難氣道搶救車應隨手可得，配置標準監(jiān)護儀和CO2監(jiān)護設備。

    轉運：“高風險”拔管應在手術室內執(zhí)行，存在氣道風險的病人轉運時應有麻醉醫(yī)生陪同。

    氣道損害病人的呼吸管理：吸入濕化氧氣，監(jiān)測呼氣末CO2,鼓勵病人深吸氣或咳出分泌物。術后第1天高度警惕創(chuàng)面出血和呼吸道梗阻，第2天拔管是較安全的選擇。拔管后應用鼻咽通氣道、頭高位或半坐位和皮質激素等有助于改善氣道梗阻、減輕氣道水腫。

    鎮(zhèn)痛：良好的鎮(zhèn)痛可促進呼吸功能恢復，慎用鎮(zhèn)靜藥，積極應用止吐藥。