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肝性腦病誤診的教訓(xùn):問診是門學(xué)問

2015-03-01 21:02 閱讀:2384 來源:醫(yī)脈通 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無涯
[導(dǎo)讀] 這個病例給我的啟發(fā)很大。本患者首發(fā)精神癥狀入院、家屬否認(rèn)嚴(yán)重肝病史,檢查不合作,未見撲翼樣震顫,加之有精神分裂癥家族史,造成識別困難。同時肝性腦病的主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。臨床上一般有嚴(yán)重肝病和(或)廣泛性門體側(cè)支循環(huán)、明顯

    患者,女性,43歲,已婚。

    因“行為異常、語亂吵鬧12小時”首次入院?;颊呷朐呵?日無明顯誘因下出現(xiàn)行為異常,不理家人,著裝怪異;言語零亂,吵鬧、哭泣、喊叫。至某市級醫(yī)院就診,診斷不詳,予安定類藥物口服后無明顯改善,轉(zhuǎn)治我院門診,后收治入院。

    既往史:5月前行乳癌根治術(shù),后化療6次。3周前末次化療后患者曾述惡心、嘔吐、乏力等不適較前幾次明顯嚴(yán)重。家族史:其兄有精神分裂癥史。

    入院體檢:體檢不合作。聽診心律快,約110bpm,律齊,未聞及雜音、早搏。

    精神檢查:不合作,無法進(jìn)行有效交談。

    入院診斷為興奮狀態(tài)。

    急查生化:ALT/AST91/1210u/l,γ-GT168u/l,總膽紅素213.8umol/l,總蛋白44g/l,白蛋白29g/l.,血糖20.0mmol/l,Cr410umol/l,Bun5.5mmol/l,K4.4mmol/l,Na139mmol/l,CL106mmol/l,血氨206.0umol/l,診斷肝性腦病轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院傳染科治療,3日后患者因急性肝功能衰竭搶救無效死亡。

    這個病例給我的啟發(fā)很大。本患者首發(fā)精神癥狀入院、家屬否認(rèn)嚴(yán)重肝病史,檢查不合作,未見撲翼樣震顫,加之有精神分裂癥家族史,造成識別困難。同時肝性腦病的主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。臨床上一般有嚴(yán)重肝病和(或)廣泛性門體側(cè)支循環(huán)、明顯肝功能損害或血氨升高、撲翼樣震顫等。以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病臨床中非常罕見,易被誤診為精神病。

    經(jīng)驗教訓(xùn):因此凡遇到發(fā)病急、病程短、有肝炎病史、手術(shù)化療史及可能導(dǎo)致肝功能損害藥物(如化療藥物)使用史的精神異常患者,均應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。 雖然該患者即使到我院我們及時準(zhǔn)確識別對其預(yù)后可能并不會有什么幫助,但我很自責(zé),因為我收治病人時就已經(jīng)想到是否為乳癌腦轉(zhuǎn)移或化療藥物引起的肝腎功能不全所致的精神異常,而且問病史時一再向患者家屬強(qiáng)調(diào):他最近肝腎功能好么?有沒有什么別的神經(jīng)系統(tǒng)異常? 后來討論時,我反思當(dāng)時問診的技巧存在不足:問家屬肝腎功能異常否,這其實是個很專業(yè)的問題,而應(yīng)該很淺顯的問:最近胃口怎么樣?有沒有嘔吐?小便多么?每天量有多少? 一個人犯錯誤是難免的,但需吸取教訓(xùn),杜絕類似事件。


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