您所在的位置:首頁 > 皮膚性病科醫(yī)學(xué)進展 > 中國痤瘡治療診療指南(2014版)
痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,發(fā)病率為70% 87%,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異,有些治療方法療效不肯定,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,個別方法甚至?xí)颊咴斐蓳p害。因此,制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來規(guī)范其治療是非常必要的。
當(dāng)然,指南不是一成不變的,隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā),痤瘡的治療指南還需與時俱進,定期更新。本指南是在2008年出版的痤瘡指南基礎(chǔ)上,根據(jù)使用者反饋及國內(nèi)外痤瘡研究進展進行了修訂。
1.痤瘡的病理生理學(xué)
痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病,發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)。
雄激素作用下的皮脂腺快速發(fā)育和脂質(zhì)大量分泌是痤瘡發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。進入青春期后腎上腺和性腺的發(fā)育導(dǎo)致雄激素前體如硫酸脫氫表雄酮(DHEAs)分泌增力,并在一系列雄激素代謝酶如5α-還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為有活性的二氫睪酮,**皮脂腺功能增強。遺傳背景下的皮膚內(nèi)雄激素受體或相關(guān)雄激素代謝酶的表達或活性增強也是導(dǎo)致皮脂腺對 雄激素過度敏感及脂質(zhì)過量分泌的重要因素之一。此外,痤瘡患者皮脂中存在過氧化鯊烯、蠟醋、游離脂肪酸含量增加,不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質(zhì)成分改變,這些變化可以導(dǎo)致皮膚屏障功能受損、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化及炎癥反應(yīng)。
毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化是痤瘡發(fā)生另一重要因素和主要病理現(xiàn)象。上皮細胞角化使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙,最終形成顯微鏡下可見的微粉刺及臨床肉眼可見的粉刺,促炎癥因子白介素(IL)- lα、雄激素、游離脂肪酸及過氧化脂質(zhì)可能與導(dǎo)管角化異常有關(guān)。
痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發(fā)生密切相關(guān)。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長特性的痤瘡丙酸桿菌增殖創(chuàng)造了良好的局部環(huán)境。目前認為,痤瘡丙酸桿菌可能通過天然免疫、獲得性免疫及直接誘導(dǎo)參與了痤瘡炎癥的發(fā)生發(fā)展。
痤瘡早期炎癥可能是Toll樣受體 (TLR)介導(dǎo)的天然免疫反應(yīng)所致,誘導(dǎo)促炎癥因子尤其是IL-lα釋放;隨著疾病發(fā)展,獲得性免疫反應(yīng)放大了炎癥過程,進一步導(dǎo)致炎癥因子釋放及中性粒細胞聚集;痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì),直接誘發(fā)或加重炎癥。在疾病后期,毛囊壁斷裂,毛囊中的脂質(zhì)、毛發(fā)等物質(zhì)進入真皮,進一步加重了炎癥反應(yīng)。
2.痤瘡的分級
痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。無論是按照皮損數(shù)目進行分級的國際改良分類法,還是按照強調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級法對痤瘡進行分級,其治療方案選擇基本上是相同的。為臨床使用簡單方便,本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度和4級:輕度(I級):僅有粉刺;中度(Ⅱ級):炎性丘疹;中度(Ⅲ級):膿皰;重度(IV級):結(jié)節(jié)、囊腫。
3.患者教育
3.1健康教育
①飲食:限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物,多食蔬菜、水果;②日常生活:避免熬夜、長期接觸電腦、曝曬等,注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌,保持大便通暢;③心理輔導(dǎo):痤瘡患者,特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問題,因此,對這類患者還需配合必要的心理輔導(dǎo)。
3.2局部清潔
應(yīng)選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品,去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細菌的混合物,但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。
3.3日常護理
部分痤瘡患者皮膚屏障受損,且長期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸,往往會加重皮膚屏障的破壞,導(dǎo)致皮膚敏感。因此,除藥物治療、物理治療、化學(xué)剝脫外,有時也需要配合使用功效性護膚品,以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感,應(yīng)外用舒敏、控油保濕霜,局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品;如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀,應(yīng)主要選用控油保濕凝膠。
4.痤瘡的局部治療
4.1外用藥物
4.1.1外用維A酸類藥物
具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用,還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效,和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可 以增加相關(guān)藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨一線用藥,中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。
目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%——0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠,第三代維A酸類藥物如0.1%阿達帕林凝膠。
阿達帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸,對非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸,可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會出現(xiàn)輕度皮膚**反應(yīng),如局部紅斑、脫屑,出現(xiàn)緊繃和燒灼感,但隨著使用時間延長可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用,每晚1次,避光。
4.1.2過氧化苯甲酰
為過氧化物,外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸,具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用。可配制成2.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠,少數(shù)敏感皮膚會出現(xiàn)輕度**反應(yīng),建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開始試用。過氧化苯甲??梢詼p少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生,如患者能耐受,可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一,本藥可以單獨使用,也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素。
4.1.3 外用抗生素
常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等,用乙醇或丙二醇配制,濃度為1%——2%,療效較好。1%氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液,適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性,且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性,也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥,故不推薦單獨使用,建議和過氧化苯甲?;蛲庥镁SA酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。
4.1.4 二硫化曬
2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用,可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后,將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位,3——5min后用清水清洗。
4.1.5 其他外用藥物
5%——10%硫磺洗劑和5%——10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用,可用于痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點涂于皮損處,而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用,建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時應(yīng)用。療程通常需8——12周或更長。
4.2化學(xué)療法
果酸作為化學(xué)療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中,分子結(jié)構(gòu)簡單,分子量小,無毒無臭,滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細胞的粘著性,加速表皮細胞脫落與更新,調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌,同時**真皮膠原合成,黏多糖增加及促進組織修復(fù)。
治療方案:應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名經(jīng)基乙酸,來源于甘蔗)治療痤瘡,視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。每2-4周治療1次,4次為1個療程,增加治療次數(shù)可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現(xiàn)淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等,均可在3——5d內(nèi)恢復(fù),如出現(xiàn)炎癥后色素沉著則需3——6個月恢復(fù)。治療間期注意防曬。
4.3物理治療
光動力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺單位,經(jīng)過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質(zhì)原卟啉IX,經(jīng)紅光(630nm)或藍光(415nm)照射后,產(chǎn)生單態(tài)氧,作用于皮脂腺,造成皮脂腺萎縮,抑制皮脂分泌,直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物,改善毛囊口角質(zhì)形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞,促進皮損愈合,預(yù)防或減少痤瘡瘢痕。適應(yīng)癥:Ⅲ級和IV級痤瘡,特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術(shù)后需避光48h,以免產(chǎn)生光毒反應(yīng)。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍光或紅光進行治療。
激光療法:多種近紅外波長的激光,如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損,根據(jù)皮損炎癥程度選擇適當(dāng)?shù)哪芰棵芏燃懊}寬,4——8個治療周期,每次間隔2——4周。強脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點陣激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剝脫性點陣激光(2940nm激光、10600nm激光)對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應(yīng)用時建議選擇小光斑、較低能量和低點陣密度多次治療為宜。
4.4其他治療
粉刺清除術(shù):可在外用藥物的同時,選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時,注意無菌操作,并應(yīng)注意擠壓的力度和方向,用力不當(dāng),可致皮脂腺囊破裂,導(dǎo)致炎性丘疹發(fā)生。
囊腫內(nèi)注射:對于嚴重的囊腫型痤瘡,在藥物治療的同時,配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內(nèi)注射可使病情迅速緩解,每1——2周治療1次。多次注射時需預(yù)防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細菌性感染。
5.痤瘡的系統(tǒng)治療
5.1維A酸類藥物
口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發(fā)病的4個關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié),故是目前最有效的抗痤瘡藥物,有明確適應(yīng)癥的痤瘡患者宜盡早服用。
適應(yīng)癥:
①結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡;
②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡;
③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡;
④頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡;
⑤痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多;
⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的;
⑦痤瘡患者伴有嚴重心理壓力;
⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡,可在使用抗生素和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后使用。
口服劑量:小劑量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d) 臨床療效相似,因此推薦從0.25——0.5 mg/(kg d)劑量開始,可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復(fù)發(fā)顯著相關(guān),因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標,痤瘡基本消退并無新發(fā)疹出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定,通常應(yīng)≥16周。
異維A酸為維生素A衍生物,因其在人體內(nèi)廣泛的生物學(xué)活性,能產(chǎn)生類似于維生素A過多癥的不良反應(yīng),但停藥后絕大多數(shù)可以恢復(fù),嚴重不良反應(yīng)少見或罕見。最常見的不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥,特別是口唇干燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等,通常發(fā)生在治療最初的2個月,肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用。長期大劑量應(yīng)用有可能引起骨骺過早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等,故<12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確 的致畸作用,女性患者應(yīng)在治療前1個月,治療期間及治療后3個月內(nèi)嚴格避孕,如果在治療過程中意外懷孕,則必須采取流產(chǎn)處理。此外,異維A酸導(dǎo)致抑郁或**與藥物使用關(guān)聯(lián)性尚不明確,因痤瘡本身也會導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、抑郁,建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。
5.2抗生素類藥物
痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用,故針對痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無論是外用或口服抗生素,均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥,這是十分值得關(guān)注的問題。因此,規(guī)范抗菌藥物的選擇及療程,或聯(lián)合其他療法,對提高療效及預(yù)防耐藥性十分重要。
適應(yīng)癥:
①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療;
②重度痤瘡患者,特別是炎癥較重時早期階段可先使用抗生素,再序貫使用異維A酸,或異維A酸療效不明顯時可以改用抗生素治療;③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。
藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個條件:
①對痤瘡丙酸桿菌敏感;
②兼有非特異性抗炎作用;
③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高;
④不良反應(yīng)小。
按照上述條件應(yīng)首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等,不能使用時可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)也可酌情使用,但β內(nèi)酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差,耐藥性高,而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇。口服四環(huán)素耐藥的患者,通常對多西環(huán)素也會產(chǎn)生耐藥,但米諾環(huán)素對這類患者多數(shù)仍有效。克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙 星等是目前全身感染常用的抗生素,應(yīng)避免選擇用于痤瘡的治療,以減少耐藥菌產(chǎn)生的機會。痤瘡復(fù)發(fā)時,應(yīng)選擇既往治療有效的抗生素,避免隨意更換。
劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100——200mg/d(通常100mg/d),可以1次或2次口服;四環(huán)素1.0 g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d,分2次口服。療程6——8周。
注意事項:抗生素治療痤瘡時應(yīng)注意避免或減少耐藥性的產(chǎn)生,措施包括:
①避免單獨使用,特別是長期局部外用;
②治療開始要足量,一旦有效不宜減量維持;
③治療后2——3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素,并注意患者的依從性;④要保證足夠的療程,并避免間斷使用;
⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌,治療以有效抑制其繁殖為目的,而不是達到完全的消滅,因此不可無原則地加大劑量或延長療程,更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施;⑥有條件可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用;⑦聯(lián)合外用過氧化苯甲??蓽p少痤瘡丙酸桿菌 耐藥性產(chǎn)生;⑧有條件可聯(lián)合光療或其他療法,減少抗生素的使用。
此外,治療中要注意藥物的不良反應(yīng),包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累(如頭昏、眩暈)和良性顱內(nèi)壓增高癥(如頭痛等)。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征,特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和<16歲的兒童,此時可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
將米諾環(huán)素每日劑量分次口服,或使用緩釋劑型每晚1次,可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或患者不能耐受時應(yīng)及時停藥,并對癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物的相互作用。
5.3激素
5.3.1抗雄激素
雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中有著重要作用,但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常,因此無需常規(guī)進行內(nèi)分泌檢查。對于病史及體格檢查提示有高雄激素表現(xiàn)(如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現(xiàn)男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢)的患者,可進行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡**素等實驗室檢查以輔助診斷。適應(yīng)癥:痤瘡激素治療包括兩個部分:一是抗雄激素治療,僅針對女性患者,適應(yīng)癥為:
①伴有髙雄激素表現(xiàn)的痤瘡,如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3,尤其是下頜部位;重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛;②女性青春期后痤瘡;
③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡;
④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差,或停藥后迅速復(fù)發(fā)者。
藥物選擇、劑量、療程及注意事項:
①避孕藥:是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構(gòu)成,其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療??诜茉兴幹委燄畀彽淖饔脵C制:雌、孕激素可以對抗雄激素的作用,還可以直接作用在毛囊皮脂腺,減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經(jīng)周期的第1天開始每天服用1片,連用21d,停藥7d,再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d.
口服避孕藥的起效時間需要2——3個月,通常療程>6個月,一般要求皮損完全控制后再鞏固1——2個月再停藥,停藥過早會增加復(fù)發(fā)的概率??诜茉兴幗^對禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡>35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。
可能的不良反應(yīng)有:少量子宮出血、**脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現(xiàn)黃褐斑等,在經(jīng)期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān),使用含屈螺酮的避孕藥會減少該不良反應(yīng)發(fā)生的概率。
深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽性家族史(即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過靜脈或動脈血栓栓塞)、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關(guān),因此對于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬,以減少黃褐斑的發(fā)生。
②螺內(nèi)酯:商品名:安體舒通,是醛固酮類化合物,也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制:競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合,從而抑制皮脂腺的功能;抑制5α還原酶,減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化。推薦劑量每日1——2mg/kg,療程為3——6個月。不良反應(yīng)有月經(jīng)不調(diào)(發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān))、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現(xiàn)**發(fā)育、**脹痛等癥狀,故不推薦使用。
5.3.2糖皮質(zhì)激素
生理性小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制***性雄激素分泌作用,可用于抗腎上腺源性雄 激素治療;較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用,因此療程短、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。
推薦使用方法:
①暴發(fā)性痤瘡:**20——30mg/d,可分2——3次口服,持續(xù)4——6周后逐漸減量,并開始聯(lián)合或更換為異維A酸;②聚合性痤瘡:**20——30mg/d,持續(xù)2——3周,于6周內(nèi)逐漸減量至停藥;③生理劑量**5mg或**0.75mg,每晚服用,可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對于經(jīng)前期痤瘡患者,每次月經(jīng)前7——10d開始服用**至月經(jīng)來潮為止。應(yīng)避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素,以免發(fā)生不良反應(yīng),包括激素性痤瘡或毛囊炎,使病情復(fù)雜化。
6.痤瘡的中醫(yī)藥治療
6.1內(nèi)治法
應(yīng)根據(jù)發(fā)病時間長短,皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治,隨證加減。
肺經(jīng)風(fēng)熱證:皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主,或有癢痛,小便黃,大便秘結(jié),口干;舌質(zhì)紅,苔薄黃, 脈浮數(shù),相當(dāng)于痤瘡分級中的I、Ⅱ級。應(yīng)疏風(fēng)宣肺,清熱散結(jié),方藥為枇杷清肺飲或瀉白散加減,中成藥可選梔子金花丸等。
脾胃濕熱證:皮損以紅色丘疹、膿皰為主,有疼痛,面部、胸背部皮膚油膩;可伴口臭、口苦,納呆,便溏或粘滯不爽或便秘,尿黃;舌紅苔黃膩,脈滑或弦,相當(dāng)于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治法應(yīng)清熱利濕,通腑解毒,方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸等;便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術(shù)散等。
痰瘀凝結(jié)證:皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主,顏色暗紅,也可見膿皰,日久不愈;可有納呆、便溏,舌質(zhì)淡暗或有瘀點,脈沉澀,相當(dāng)于痤瘡分級中的IV級。治法應(yīng)活血化瘀,化痰散結(jié),方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減,中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、 化瘀散結(jié)丸、當(dāng)歸苦參丸等。
沖任不調(diào)證:皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰,在月經(jīng)前增多加重,月經(jīng)后減少減輕,伴有月經(jīng)不調(diào),經(jīng)前心煩易怒,**脹痛,平素性情急躁;舌質(zhì)淡紅苔薄,脈沉弦或脈澀,相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血,方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減,中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。
6.2外治及其他療法
中藥濕敷:馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷,每日2次,每次20min,用于炎性丘疹、膿皰皮損,起到清熱解毒,減輕炎癥的作用。
中藥面膜:顛倒散(大黃、硫磺等量研細末),用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀,涂于皮損處,30min后清水洗凈,每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫皮損,起到破瘀活血,清熱散結(jié)的作用。
耳穴貼壓:取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肺、心、胃等穴,用王不留行籽貼在穴位上,并囑患者每天輕壓1min左右,每5日更換1次。
耳尖點刺放血:在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴,常規(guī)消毒后,用三棱針在耳尖穴上點刺,然后在點刺部位擠出瘀血6——8滴,每周治療1——2次。
針灸:主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴,配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法: 施平補平瀉手法,**得氣后留針30min,每日1次。
火針:常選背俞穴,如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,熱重加大椎,便秘加大腸俞,月經(jīng)不調(diào)加次髎,皮膚常規(guī)消毒后,取火針在酒精燈上將針尖燒紅后,迅速直刺各穴,每穴點刺3下,隔日1次。
刺絡(luò)拔罐:取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4——6個,三棱**破皮膚,然后在點刺部位拔罐,留罐10——15min,3日1次,10次為1個療程。
7.痤瘡的分級和聯(lián)合治療
痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴重程度和皮損性質(zhì), 而痤瘡不同的嚴重程度及不同類型的皮損對不同治療方法的反應(yīng)也是不同的,故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。此外,不同藥物的作用機制往往針對痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié),因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用,從而增加療效。當(dāng)然,痤瘡的治療方案并不是一成不變的,應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況靈活改變,以充分體現(xiàn)個體化的治療原則。
Ⅰ級治療:主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物,必要時可加用過氧化苯甲?;蛩畻钏岬纫蕴岣忒熜АR恍┚哂薪琴|(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護膚品也可作為輔助治療手段。同時可以采用粉刺去除術(shù)等物理療法。
Ⅱ級治療:通常在外用維A酸類藥物治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合過氧化苯甲?;蚱渌庥每咕幬?。為避免局部不良反應(yīng),維A酸聯(lián)合過氧化苯甲酰治療時,可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素,或加上藍光照射、果酸療法等物理治療方法。
Ⅲ級治療:這類患者常采用聯(lián)合治療,其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎(chǔ)治療的方法之一,要保證足夠的療程。推薦口服抗生素,外用維A酸類藥物、過氧化苯甲?;蚱渌咕幬铩τ羞m應(yīng)癥并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療,個別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療。其他治療方法(如紅、藍光及光動力療法等)也可聯(lián)合應(yīng)用。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療,也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素超過2個月者,加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌劑很有必要,可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。
Ⅳ級治療:口服異維A酸是一線治療方法。對炎性丘疹和膿皰較多者,也可先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯(lián)合治療,待炎癥改善后改用口服異維A酸治療,目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持口服異維A 酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時使用上述Ⅲ級痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法。
8.痤瘡的維持治療
維持治療的意義:由于痤瘡的慢性過程和易復(fù)發(fā)的臨床特點,因此無論哪一級痤瘡,癥狀改善后的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預(yù)防復(fù)發(fā),提高患者的依從性,改善患者生活質(zhì)量,是一種更為積極和主動的治療選擇,也被認為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。
方法:循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成,從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生。目前還沒有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸。對有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的,可考慮聯(lián)合外用過氧化苯甲酰。一些經(jīng)過臨床功效驗證的抗粉刺類醫(yī)學(xué)護膚品也可用于輔助維持治療。
療程:目前臨床試驗的療程多為3——4個月,在預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕癥狀方面取得了明顯療效,停止治療后癥狀很快復(fù)發(fā),提示更長時間的治療是有益的,但目前無更長療程治療的循證醫(yī)學(xué)資料。
了評估銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)患者心血管事件的發(fā)生率及危險因素。研究人員進行...[詳細]
皮膚癌患者體表的癌細胞正在如何變化?要是能直觀地看到這些“原生態(tài)”癌細胞就好了。[詳細]
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved