您所在的位置:首頁 > 婦產科醫(yī)學進展 > 婦產科的診治陷阱和對策
在婦產科的臨床診斷治療中,從來沒有完全正確的烏托邦,但是,我們必須高度重視和避免診治的陷阱,最大限度地保障患的安全。為什么會出現(xiàn)陷阱?如何避免陷入?怎樣繞開誤區(qū)?減少差漏、預防并發(fā)癥、降低病率和死亡率、正確認識診治中出現(xiàn)的問題、精心制定策略、審慎采取措施,這就是本文要闡述的內容。
一、診治多深淵,步履如薄冰
醫(yī)學有兩大特點是局限性和風險性。醫(yī)學是研究人類或人體自身的生命科學,而人類和(或)人體的未知數最多。風險性在于臨床醫(yī)學是在活的人體上施行檢查、診斷和治療的,多數是有創(chuàng)的。診斷的風險是誤漏與創(chuàng)傷;用藥的風險是毒副作用、劑量耐受差異和過敏;手術風險是麻醉、出血、損傷、感染等并發(fā)問題。
醫(yī)學的局限性在于認知的局限,對人體最基本認識的解剖學肇于16世紀;醫(yī)學的局限性還在于方法的局限,100年前沒有輸血、沒有抗生素、沒有真正的麻醉。而認知總是相對的,或者是片面的,有時是錯誤的,正如哲學家Richard Rorty(1931—2007年,美國)所說,真理不過是我們關于“什么是真的”的共識,這一共識不過是一種社會和歷史的狀態(tài),而并非科學和客觀的精準原貌(準確性)。因此,涉及臨床診治的誤差幾乎是難免的。
一項調查表明,總的誤診率可達30%,特別是在門診,故有學者認為,不應有“門診誤診率”一詞,因為門診只是全面檢查、診斷的過程或階段,特別是傳染病、腫瘤、結核、子宮內膜異位癥(內異癥)等。誠然,經過入院后全面深入檢查、會診或有經驗醫(yī)師的處理,應使誤診率降至10%以下。也應強調,即便診斷不完全準確,但處理的大致方針適宜可行也是難能可貴的。
治療策略和方法上的局限性或歷史階段性問題屢見不鮮,典型的事例是1949年諾貝爾醫(yī)學獎獲得者莫里茨(Egas Moniz, 1874—1955年, 葡萄牙)提出的前額葉腦白質切除術治療躁狂型神經病,1942—1952年間有萬余例患者接受手術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,才不得不停止這種治療。婦產科學歷史上也有兩個悲?。阂皇窃衅趹靡蚁┐品釉斐傻乃畫牒髞眍净?*腺病,或發(fā)展為**透明細胞癌;另一是應用沙力度胺(其他名稱:反應停)而致短肢畸形(海豹胎)。這些診治在當時都被認為是合理或正確的,無人質疑,約定俗成。
隨著時間的推移,問題得以暴露,才發(fā)現(xiàn)原來的治療方法或措施是不適宜的,甚至是錯誤的。也許勿需追究或難以確認誰是始作俑者,我們共同咽下這些苦果,而記得它們不可復至。誠如不去采摘美麗而又有毒的蕈類,因為曾為此付出過沉重的代價和得到過慘痛的教訓。
二、重視病史詢問和物理學檢查,正確認識實驗和技術的應用回顧現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和成就,可以認為,100年以前,醫(yī)學的重點是對人體的認識;100年以來,醫(yī)學的突破是對疾病的認識。近年來,又有醫(yī)學模式的變化,即從經驗醫(yī)學轉為實驗醫(yī)學。又有兩個特征突現(xiàn):一是強調尋求證據,以證據行事,所謂循證醫(yī)學;另一是新技術、新方法的涌現(xiàn),可謂層出不窮,應接不暇。講究循證固然是不錯的,強調證據是為了更好的臨床實踐,決策也基于證據,但證據還不是決策,決策還要有其他的考量因素,如資源、法律、經濟等社會因素,以及倫理、道德、價值等人文因素。臨床經驗是證據的來源,有時甚至是實踐和決策惟一能夠依靠的證據。一個沒有臨床經驗的人,即使十分熟悉證據,依然沒有辦法給人看病。一個有證據,又有經驗的人,如若不考量或忽視其他社會與人文因素,也難以達到理想的診治效果,甚至可能出現(xiàn)醫(yī)患糾結。
現(xiàn)今,醫(yī)學發(fā)展快速,技術繁復先進,卻應特別重視病史詢問和普通的查體,醫(yī)學前輩張孝騫曾說過:“事實上,50%以上的病例能夠從病史中得到初步診斷和診斷線索,30%的病例單純通過查體可以得到診斷,而單純通過化驗檢查得到診斷的不過20%”.正像林巧稚教授所說,“臨床醫(yī)師一定要走到患者床邊去,做面對面的工作,單純地或僅僅依賴于檢驗報告做醫(yī)師是危險的”.
我們要結合病史、癥狀、體征、查體情況,參考各種儀器檢查、實驗室化驗(包括先進的檢驗)結果,全面分析,方可下診斷、作結論、定處理。因為輔助檢查技術本身也會不完善、其認知也會不充分、對技術的認識和掌握也會不適宜。這些都可能造成誤導、誤治。因此,我們要正確認識、正確對待、正確理解、正確應用新技術。
三、培養(yǎng)正確的思維觀念和思維方法,強化人文意識和哲學理念正確的診斷和處理來源于正確的決策,正確的決策來源于正確的思維觀念和思維方法。在思辨、考慮和決策時,正確的思維觀念和思維方法可以避免使我們陷入誤區(qū)。這些思維誤區(qū)是:主觀性和隨意性,盲目性和偏向性,局限性和悖背性,機械性和乏辨性,純科學性和非人文性……凡此種種,都令醫(yī)師思想僵化,認識片面,發(fā)生診治錯誤。
在討論思維觀念和方法時,一個重要的原則是理論聯(lián)系實際,特別是青年醫(yī)師要把書本上或上級醫(yī)師講述的理論知識在實踐中加以印證,轉化為自己的經驗和技能,須知“書本上典型的描述卻是臨床上最不典型的”.比如常見的異位妊娠,臨床表現(xiàn)的描述是:停經、**流血和腹痛三大癥狀,但在門急診所遇到的異位妊娠,30%無明確停經史,10%——20%?沒有明顯的腹痛,**流血是少量的不規(guī)則的。有經驗的醫(yī)師要想到異位妊娠、敏銳的醫(yī)師會捕捉到有意義的病史和不典型的癥狀,進而做相應的檢查、考慮和處理,如果只是機械地與教科書的描述“對號入座”,有人估計異位妊娠的誤診率可高達40%!
為避免臨床診治誤入陷阱,必須強調醫(yī)學或醫(yī)療中的人文理念,敬畏生命、敬畏醫(yī)學、敬畏患者。一方面,我們深切領會到,醫(yī)師有“特權”進入人體,那是神圣、莊嚴和要極端負責任的,現(xiàn)今尤其要注意現(xiàn)代技術投下的數字化、去感情化和離床化陰影;另一方面,醫(yī)師又要善于與患者及其家屬進行充分的溝通與交流,能夠或善于交流是診斷、治療及醫(yī)學發(fā)展之必須,是醫(yī)療**防范的關鍵環(huán)節(jié),也是醫(yī)德的重要體現(xiàn)。
四、領悟警句箴言,保障醫(yī)療安全
這里收集的警句、箴言是醫(yī)學思想、醫(yī)療實踐的凝煉與結晶,是用醫(yī)師的心血和患者的生命澆注和鑄塑的,作為本文的總結合尾聲,與讀者分享、共勉。其中多數是作者本人的感受和揣摩,其余均有被引之出處。
(一)醫(yī)學真諦與弊端
醫(yī)師給患者所開的第一張?zhí)幏綉撌顷P愛。
醫(yī)學實踐的弊端在于:歷史洞察的貧乏,科學與人文的斷裂,技術進步與人道主義的疏離。——威廉·奧斯勒臨床工作的三條基線是:心地善良,心路清晰,心靈平靜。——威廉·奧斯勒作者注:心地善良即關愛患者的職業(yè)精神;心路清晰即思維與決策的職業(yè)智慧;心靈平靜即沉穩(wěn)、認真與耐心的職業(yè)作風。
珍視自然的每一種狀態(tài),是尊重科學,是客觀地看待科學。科學不是萬能的。認識無限,而我們認知的程度和探索的范圍總是十分有限的。
患者是醫(yī)師真心的老師!我們在臨床工作中總是如臨深淵,如履薄冰。——張孝騫作者注:我們要敬畏生命:生命屬于每個人,只有一次而已;敬畏患者:患者把生命交給你,所以患者是你的老師;敬畏醫(yī)學:醫(yī)學是未知數最多的瀚海,要窮其一生去探索。
醫(yī)師是在拯救病患中磨煉自己靈魂的高尚職業(yè)。包括各種難治的病,各種難處的人。
避免儀器檢查把醫(yī)師與患者隔離開來,避免臨床醫(yī)師的“離床化”傾向,這在正確處理疑難病例中尤為重要。
患者該多么需要睿智的醫(yī)學體恤者,有時是治愈,常常是幫助,卻總是慰藉;患者該多么需要理解貧困的醫(yī)學和乏術、無力的醫(yī)師。
我們都有保存生命的期望和樂趣,但我們都需要理解、耐心和安靜。
也許我們不缺乏相應的知識和技術,或者我們太看重知識和技術了,而職業(yè)洞察、職業(yè)智慧和職業(yè)精神則相形見絀或者空洞而蒼白。
醫(yī)師同行之間,無論院內外、上下級,也要相互尊重。
尊重別人,也是尊重自己,尊重實際。相互指責就是相互拆臺。尊重別人不意味著為誰隱瞞缺陷,而是為了更好地彌補缺陷。
原諒別人的愚鈍和過失,欣賞別人的智慧和成功。
(二)思維觀念與誤區(qū)
也許不是我們學習的少,而是實踐的不夠;也許不是我們實踐的少,而是思索的不夠;也許不是我們記憶的少,而是忘卻的多。
技術是要有人來認識和掌握的。無論技術如何先進、如何完美、如何高超,如果對其理解有限、認識偏頗、掌握不當,依然不能體現(xiàn)其先進、完美和高超,甚至滑向其反面。
有時,要把問題復雜化,以探尋其細微;有時,要把問題簡單化,以提挈其綱領。
沒有失誤也可能失敗, 沒有失誤并不意味著成功。沒有錯誤就等于完美無缺?何況不犯錯誤的醫(yī)師是從來沒有的。
對有些“病”沒有必要采取什么方法去治療;沒有確鑿的證據說明什么方法有效;也許不治療比用什么方法去治療更好;也許最好的方法是不去?治療。
一個成功的手術,決策占75%,技巧占25%.臨床決策的基本原則是:
(1)充分的事實和證據;
(2)周密的設計和方案;
(3) 審慎的實施和操作;
(4)靈活的應急和應變;
(5) 全面的考量和考慮。
我們應該做到有100%的適應癥而實施手術,事實上,術前正確診斷能達到70%就屬于上乘。
好的外科醫(yī)師相信他所看見的,差的外科醫(yī)師看見他所相信的。
“專家就是對一般人所知者知之甚少,而對一般人所不知者知之甚多的人”.對于醫(yī)師,應該當專家,但首先要有多學科或多亞專業(yè)的全面深厚根底,才會有發(fā)展。不要過早地進入一個狹小的領域;不要急于做專家,做專家的機會很多,做專家的路很長。
當我們的缺點不暴露時,我們很容易忘記它們。 ——(法)拉羅什高科(三)實踐箴言與陷阱
外科手術,一半是技術,一半是藝術。只有技術,沒有藝術,手術難以盡善盡美;只有藝術,沒有技術,手術又不能成功。而統(tǒng)帥技術和藝術的是哲學,沒有哲學,手術便失去了方向,沒了靈氣。
破壞是單純的,而建設是各種各樣的,而且是復雜的……僅僅說某種疾患適合某種手術,是不夠的,因為這里忽略了兩個人:醫(yī)師和患者。應該是這個患者及其所患的疾病適合某種手術,還有施行這一手術的醫(yī)師。這四項因素完全符合,才是最適宜的選擇。
微創(chuàng)不僅僅是一種方式,而是一種觀念,一項原則。所謂“微創(chuàng)”也可以變成“巨創(chuàng)”.經開腹、經**與經腹腔鏡三種方式應該揚長避短、相輔相成。一個醫(yī)師應該掌握各種手術方式,又善于形成自己的特長。
我們都想把工作做好,當我們工作做得非常多的時候,我們所遇到的危險就像工作做的非常少的時候一樣多了。
在犁過并收獲后的馬鈴薯地里,我們總可以挖出遺留的馬鈴薯(用農夫的話借喻于子宮多發(fā)性子宮肌瘤剔除術)。
成熟的外科醫(yī)師知道什么時機應該手術,什么情況要擴大手術范圍,什么時候適可而止。只有辯證,才能應付裕如,游刃有余。
為了半打純屬良性的腫瘤而切除年輕婦女的子宮,不啻一次外科手術的徹底失敗。——(英)邦尼我們不能,也不應該用一種方式完成所有的婦科手術;不能,也不應該要求所有的婦科醫(yī)師用一種方式施行任何手術。
不論過去,抑或現(xiàn)代及將來,不論年輕醫(yī)師,抑或比較有經驗的醫(yī)師,甚至外科技術專家,都有不同遭遇危險的機會,或者會遭遇不同的危險。
十年磨一劍,百歲難成仙。如果說,外科解剖刀就是劍,那么外科醫(yī)師就要把自己的生命精華都調動起來,傾力鍛造,像干將、莫邪一樣,把自己煉就和熔鑄進劍中……
補血益母顆粒在臨床應用中未見不良反應,是治療氣血兩虛兼血瘀型產后腹痛的一種...[詳細]
目的觀察補血益母顆粒治療功血的療效及副作用。方法 本研究將來自臨床的86例...[詳細]