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    一周前有一則新聞：患者沒(méi)遵醫(yī)囑術(shù)前進(jìn)食導(dǎo)致手術(shù)延遲，認(rèn)為醫(yī)生沒(méi)把話說(shuō)清楚導(dǎo)致了誤解。這樣的例子其實(shí)根本不罕見(jiàn)，因患者依從性差而頭疼的醫(yī)護(hù)——你們不是一個(gè)人！

    國(guó)內(nèi)外調(diào)查一致顯示，有相當(dāng)比例（30%-70%）的患者依從性差。絕大多數(shù)慢性病患者的依從性都在50%上下，也就是說(shuō)，有一半左右依從性糟糕。這相當(dāng)影響醫(yī)療效率，還浪費(fèi)醫(yī)療資源。據(jù)美國(guó)方面統(tǒng)計(jì)，有四分之一的慢病醫(yī)療資源因患者依從性差而完全打了水漂。

    那么，患者為什么依從性差？

    雖然說(shuō)咱們醫(yī)患關(guān)系比較緊張，但是真正“故意”或者“惡意”不去遵守醫(yī)囑的患者還是很少見(jiàn)的。正如上述新聞的爭(zhēng)議點(diǎn)，其實(shí)患者是沒(méi)弄明白“術(shù)前禁食”到底要怎么執(zhí)行，而不是故意破壞手術(shù)的麻醉程序。

    I 溝通不良

    實(shí)際上，溝通障礙導(dǎo)致的依從性差還真不少，雖然國(guó)內(nèi)的依從性調(diào)查中很少涉及這一項(xiàng)，但是美國(guó)的廣泛調(diào)查表示，26%的患者直接搞不懂接下來(lái)給他安排的醫(yī)療流程，42%表示“空腹吃藥是啥？”,78%則搞錯(cuò)過(guò)藥物處方上的警示內(nèi)容。一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)有9000萬(wàn)患者——大約占了一半，其實(shí)是聽(tīng)不懂醫(yī)療用語(yǔ)的。在這方面，也許中文語(yǔ)境會(huì)稍微好些，但也不應(yīng)該過(guò)于樂(lè)觀。

    發(fā)生這種狀況有時(shí)候也不僅僅是醫(yī)生用詞患者不明白導(dǎo)致的，還有可能是患者并沒(méi)有明白卻假裝明白了，比如，在某項(xiàng)調(diào)查中，四分之一的女性患者承認(rèn)雖然根本不知道乳腺影像學(xué)檢查是什么，但她們會(huì)說(shuō)自己知道。

    II 經(jīng)濟(jì)困難

    有時(shí)候患者不按醫(yī)囑服藥也未必是沒(méi)明白醫(yī)囑，而是因?yàn)闆](méi)有錢(qián)。尤其是那些門(mén)診患者，出院之后處于無(wú)醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督的狀態(tài)，可能只是因?yàn)橄胧″X(qián)而只服一半的劑量以便同樣總量的藥能吃得久一些。

    III 患者流動(dòng)性太大

    這一點(diǎn)上，中國(guó)比美國(guó)更嚴(yán)重?；颊卟煌Q醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)其病史也不夠了解，也許就是這個(gè)原因會(huì)導(dǎo)致患者再次更換醫(yī)生，這種想象也會(huì)對(duì)依從性產(chǎn)生負(fù)面影響。在患者涌向大城市三甲醫(yī)院，而看完病就可能立刻離開(kāi)去其他地方的現(xiàn)在，這個(gè)原因已經(jīng)變得相當(dāng)常見(jiàn)了。

    IV 對(duì)醫(yī)生缺乏信任

    許多患者對(duì)醫(yī)生的判斷其實(shí)是有疑慮的，當(dāng)醫(yī)生的判斷和自己對(duì)健康的評(píng)估不相符的時(shí)候，他們會(huì)跑到別的地方去尋求信息。不論中美都有類似百度知道這樣的提問(wèn)頁(yè)面，也有各種患者自建的網(wǎng)絡(luò)社區(qū)、聊天群之類。數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)的患者有45%會(huì)這樣做，其中68%會(huì)采納來(lái)自其他不靠譜地方的建議。

    V 社會(huì)支持差

    這一點(diǎn)在許多慢性病調(diào)查中表現(xiàn)很明顯。一份針對(duì)我國(guó)山東省HIV耐藥調(diào)查的報(bào)告提示，農(nóng)村不流動(dòng)的患者總體服藥依從性要好于在城市中流動(dòng)的患者，而在農(nóng)村患者中，有親屬監(jiān)督和支持的患者服藥依從性明顯高于獨(dú)居患者。美國(guó)的依從性調(diào)查也提到了相關(guān)現(xiàn)象，比如說(shuō)，當(dāng)患者因?yàn)榻⊥e(cuò)過(guò)服藥的時(shí)候，與親屬或朋友聚居的患者比較容易得到提醒，而獨(dú)居患者則不具備這種條件。

    VI 抑郁癥

    慢性?。òㄌ悄虿『托难芗膊。┗颊咭钟舭Y發(fā)生率高于普通人，通過(guò)分析31項(xiàng)研究中1萬(wàn)8千名患者的樣本，患抑郁癥的患者比非抑郁癥患者高76%的幾率不遵循醫(yī)囑。

    除了這些具體的原因以外，還有一些無(wú)法歸類的原因，比如，有些患者根本不在乎自己的健康，有肺病患者在面對(duì)戒煙醫(yī)囑的時(shí)候，首先考慮的是戒煙會(huì)不會(huì)讓自己身材變胖，而不是不戒煙可能會(huì)導(dǎo)致癌癥。另外，不要覺(jué)得依從性差的只有患者，一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)生的調(diào)查顯示，許多醫(yī)生自己生病之后依從性也不見(jiàn)得有多好，比如絕大多數(shù)醫(yī)生雖然會(huì)在感染之后口服抗生素，但是沒(méi)有幾個(gè)堅(jiān)持到抗生素的標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束的。

    那有什么辦法改善嗎？

    也許有許多原因是無(wú)法從醫(yī)生的角度入手來(lái)解決的，但是，更有效地與患者溝通卻是可以做到的。而且，有研究顯示，良好的醫(yī)患溝通不光能增加患者的依從性，甚至能影響到治療的結(jié)果。

    I 下醫(yī)囑的技巧

    關(guān)鍵詞明確，句子簡(jiǎn)短，整個(gè)醫(yī)囑信息不要太多。一項(xiàng)調(diào)查顯示，醫(yī)囑中信息越多，患者的依從性越差。如果一項(xiàng)醫(yī)囑實(shí)在太長(zhǎng)，可以分成幾段，在每段之后都和患者確認(rèn)一下他是否明白，不要一長(zhǎng)段全部講完再確認(rèn)或根本不確認(rèn)，調(diào)查顯示，太長(zhǎng)的醫(yī)囑往往會(huì)讓患者遺忘或者弄混。

    II 注意互動(dòng)和反饋

    Medscape上有一個(gè)非常好的建議，就是讓患者自己重復(fù)一遍醫(yī)囑，以便醫(yī)生弄明白患者到底明白沒(méi)有。當(dāng)然，在談話中，注意技巧是必須的，最好不要用“我剛才說(shuō)的內(nèi)容你懂了嗎？”這樣的句子，而要用“你覺(jué)得我表達(dá)清楚了嗎？”,“我想確認(rèn)一下自己表達(dá)清楚了沒(méi)有”這樣的語(yǔ)句。也許有醫(yī)生說(shuō)，我們?cè)\時(shí)間本來(lái)就很緊張，還要和患者這樣互動(dòng)，時(shí)間會(huì)不夠。但是調(diào)查結(jié)果證明，如果不打斷患者，讓他暢所欲言，普通情況下患者的說(shuō)話時(shí)間是40秒至1分半，也就是說(shuō)，增加1分半，就能讓醫(yī)患溝通更順暢。

    對(duì)于有固定回訪的慢性病醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，Medscape上還有一個(gè)很好的建議，就是讓患者回訪的時(shí)候帶上所有藥物，在回訪時(shí)讓患者自己一件件理清，每種藥物該如何服用，又大致有什么效果。

    III 注意表達(dá)技巧

    許多時(shí)候，一些醫(yī)學(xué)或者科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的詞匯不僅不方便理解，也不方便記憶。比如，口服多少毫升的藥物，對(duì)患者來(lái)說(shuō)就很難懂，但是如果能告訴患者，多大的杯子（最好有實(shí)物參照）喝多少杯，那就比較好辦了。又比如，每隔多少小時(shí)用藥，其實(shí)不是很好記，那么或許可以問(wèn)問(wèn)患者的作息規(guī)律，直接告訴他在日常某行為的前后用藥。

    IV 提高服務(wù)質(zhì)量

    Medscape舉例過(guò)一個(gè)急診病例，患者夜間去急診求醫(yī)，前臺(tái)直接扔過(guò)來(lái)一張表，一句話不解釋，讓填，填完才能看醫(yī)生。患者的反應(yīng)就是其實(shí)根本不知道表里是些什么，為了看醫(yī)生胡亂簽了字。如果能夠有專門(mén)的服務(wù)人員，在類似填表這類事情的時(shí)候，一項(xiàng)一項(xiàng)和患者一起過(guò)一遍，能獲得更多準(zhǔn)確的信息，也能提高患者依從性。因?yàn)橛姓{(diào)查顯示，醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)生的態(tài)度確實(shí)能影響患者的依從性。而另一項(xiàng)調(diào)查則表明，許多時(shí)候患者自己填表往往會(huì)因?yàn)榭床幻靼锥┨?、錯(cuò)填，這會(huì)影響到之后醫(yī)生的判斷。

    V 護(hù)理干預(yù)

    國(guó)內(nèi)現(xiàn)在一些醫(yī)院已經(jīng)在開(kāi)展慢病患者的護(hù)理干預(yù)，包括床旁陪伴、知識(shí)宣教、術(shù)后追蹤、定期電話回訪等等。廣州市第一人民醫(yī)院發(fā)表文章表示，護(hù)理干預(yù)能提高COPD患者的依從性，干預(yù)組的依從性高達(dá)92.3%而對(duì)照組僅有53.84%.同樣，另一項(xiàng)針對(duì)高血壓患者居家服藥依從性的調(diào)查中，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，患者的依從性從27.34%增加到69.78%.

    除了以上立刻就能改善起來(lái)的建議，美國(guó)的一些大型藥企和研究機(jī)構(gòu)還提出使用大數(shù)據(jù)分析和鎖定依從性差的患者，甚至預(yù)測(cè)患者的依從性，以便有針對(duì)性地改善。畢竟，除了資源浪費(fèi)，依從性不好還會(huì)造成耐藥問(wèn)題加劇這樣的技術(shù)性難題。不得不說(shuō)，這是一個(gè)需要全社會(huì)一起努力解決的問(wèn)題。

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