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    病史介紹：

    王某，男，51歲，反復(fù)胸悶20年，活動(dòng)后明顯，無(wú)黒矇、暈厥，未診治。一周前感冒后再發(fā)胸悶，伴心悸乏力，無(wú)頭暈惡心，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。急診血壓200/120mmHg，心電圖“SR，左室高電壓，V1-6ST段上抬，Ⅰ、Ⅱ、V3-6 Qr型”，心肌壞死標(biāo)志物正常。予硝酸甘油靜滴后胸悶好轉(zhuǎn)，口服蒙諾、波依定，血壓控制在130/80mmHg。

    既往史：高血壓史26年，未規(guī)律服藥；糖尿病史15年，平素服用二甲雙胍，未監(jiān)測(cè)血糖。

    入院診斷：冠心病，心絞痛，心功能Ⅰ級(jí)（NYHA）；高血壓病3級(jí)，極高危；2型糖尿病。

    體格檢查：T：37.0℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：136/88mmHg。一般情況良好，神志清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。胸廓無(wú)畸形。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未及羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心律96bpm，心律齊，無(wú)病理性雜音。腹部平軟，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及。無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音存在。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.5×109/L，RBC4.74×1012/L，Hgb146g/L，BPC 154×109/L，N52.5%。PT11.6s，INR1.02，纖維蛋白原3.9g/L，D-二聚體0.21ug/ml；

    尿糞常規(guī)：正常血生化：GPT15，GOT12U/L，AKP77U/L，TP71，A42g/L，G29g/L，總膽紅素19.3，結(jié)合膽紅素5.1umol/L，BUN8.7mmol/L，Cr83umol/L，尿酸295，F(xiàn)PG24，餐后2小時(shí)血糖30.5mmo/L。TC4.13，TG1.52，HDL-C0.78，LDL-C2.66mmol/L，apo-A1 1.02，apo-B 0.85，apo-E 28.5mg/L，LP（a）169mg/L，Na+138，K+3.0，CL-98mmol/L。Trop-T 0.01，

    肌紅蛋白 21.0，CK-MB 2.64ng/ml。乙肝表面抗體＋，乙肝核心抗體＋。hsCRP5.37，

    腦鈉素73.1ng/ml。FT3 4.8pmol/L，F(xiàn)T4 25pmol/L，TSH 2.2 mu/L，TT3 1.4 nmol/L，

    輔助檢查：

    心超：AO 40mm，LA 48，LVED 45mm，LVSD 28mm，HIS 13－14mm，左室后壁13－14mm，E/A大于1，左室短軸縮短率（FS）37%，SV 62ml，EF 67%。結(jié)論：主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，左心房增大，左室壁輕度增厚，主動(dòng)脈瓣/二尖瓣輕度反流

    冠脈造影＋左室造影：RCA優(yōu)勢(shì)型，LAD彌漫性AS，D1近段50%收縮末狹窄，收縮和舒張期可見(jiàn)左室心尖部肥厚，舒張期向外膨出，EF 51%，EDV172.0ml，ESD82.9ml，SV 89.1ml；BSA 1.716m2 （身高165cm，體重65kg）， EDV（I） 100.3ml，ESD（I） 48.3ml，SV（I） 51.9ml，左心室內(nèi)壓力130/30mmHg，主動(dòng)脈內(nèi)壓力127/93mmHg。

    鑒別診斷：1正常變異 2急性心肌梗死 Acute MyocardialInfarction,AMI 3.快速性心律失常后（心動(dòng)過(guò)速后綜合征）4起搏心律后5腦血管意外 6急性肺動(dòng)脈栓塞AcutePulmonaryEmbolism,APE; 7心尖球形綜合征 Apcial BallooningSyndrome,ABS;8心尖部肥厚型心肌病Apical Hypertrophy Myopathy,AHCM;9其他：如QT延長(zhǎng)綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、新近發(fā)生的阿斯綜合征等。

    討  論：

    正常變異：多見(jiàn)于青少年，T波倒置通常不超過(guò)V2，深度常不足。

    急性心肌梗死 AMI：臨床表現(xiàn)：胸痛，心電圖：T波、ST段抬高、病理性Q波，心肌壞死標(biāo)記物：Trop-T/I、CK-MB、Myoglobin;快速性心律失常后：室上速或室速?gòu)?fù)律后可出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置，但倒置很淺或很深（可達(dá)20mm），可出現(xiàn)于任何導(dǎo)聯(lián)，但以中側(cè)胸最為常見(jiàn)，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)周不等。

    起搏心律后：心室起搏后非起搏心搏的T波明顯倒置，可深15mm。T波寬鈍，常伴有明顯的Q-T延長(zhǎng)。

    腦血管意外：多數(shù)見(jiàn)于顱內(nèi)出血，頭顱CT有助于鑒別 ，T波倒置深度可超過(guò)15mm，但在中側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)最深，并向下壁擴(kuò)展，有時(shí)可見(jiàn)于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)；往往出現(xiàn)于腦損傷最初幾小時(shí)內(nèi)，數(shù)小時(shí)至幾天內(nèi)逐漸加深，幾天后變淺，幾周內(nèi)恢復(fù)至基線。Q-T可超出正常60%，常有直立或倒置U波?？砂橛懈]性心動(dòng)過(guò)緩。

    急性肺動(dòng)脈栓塞 PE:ECG：V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波全程倒置，臨床表現(xiàn)，UCG，心尖部肥厚型心肌病 AHCM。病因未明，多發(fā)于40～50歲，多無(wú)左心室動(dòng)力性梗阻和壓力階差。初診有癥狀者僅50%，可有心悸、胸痛、頭暈、疲乏等，體檢可有心尖抬舉樣搏動(dòng)和第4心音，心前區(qū)1～2級(jí)收縮期雜音；但半數(shù)以上并無(wú)任何癥狀，甚至沒(méi)有明顯體征，僅在體檢或心電圖檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，容易漏診。ECG胸導(dǎo)聯(lián)顯著特點(diǎn)：⑴ 左室外膜高電壓：RV5>25mm，RV5＋SV1>35mm；⑵ 巨大倒置T波：胸導(dǎo)聯(lián)V2～V5呈現(xiàn)深而倒置的T波。若T≤－0.5mv倒置T波主要出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)V2～V5，陽(yáng)性率波動(dòng)于50%～100%，其中胸導(dǎo)聯(lián)V4高達(dá)100 T≤－1.0mv，T波仍主要出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)V3～V5，陽(yáng)性率分別降至50%、60%以及30%，但特異性可達(dá)100%。

    診斷和鑒別診斷：

    主要依靠超聲心動(dòng)圖，典型特征為：在M型常規(guī)探查區(qū)域并無(wú)特殊表現(xiàn)，在2A區(qū)可見(jiàn)室間隔輕度增厚；沿心臟長(zhǎng)軸掃描心尖時(shí)則可見(jiàn)室間隔和左心室后壁均明顯增厚，左心室心尖處明顯狹小甚至閉塞；二維超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)軸可見(jiàn)心尖部室間隔和左心室后下壁明顯增厚，心尖部和心室腔狹小，一般無(wú)需作CAG/LVG異常心電圖，尤其是胸導(dǎo)聯(lián)V3～V5巨大倒置T波，若T≤－0.5mv，其陽(yáng)性率可高達(dá)70%～100%；若T≤－1.0mv，陽(yáng)性率降至30%～60%，而特異性可達(dá)100%；倒置T波平均深達(dá)1.2mv，最深可達(dá)2.7mv，不伴有Q－T間期延長(zhǎng)。