門(mén)脈高壓癥合并上消化道出血患者的診斷思維與治療決策
2019-04-01 14:21
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 門(mén)靜脈高壓是一組由門(mén)靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門(mén)靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。肝硬化門(mén)脈高壓癥是最常見(jiàn)的，早期肝硬化程度不重，臨床表現(xiàn)形式可不典型。本例病史、查體所見(jiàn)及肝炎標(biāo)志物陰性不支持肝炎后肝硬化；患者無(wú)長(zhǎng)期飲酒史，可排除酒精性肝硬化可能；銅藍(lán)蛋白未見(jiàn)減低，可以排除肝豆?fàn)詈俗冃浴?
門(mén)靜脈高壓是肝功能不全失代償期的一個(gè)臨床綜合癥。門(mén)靜脈高壓合并上消化道出血是消化內(nèi)科的急危重癥，是引起門(mén)靜脈高壓癥患者主要死亡原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)門(mén)脈高壓癥患者由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門(mén)靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。下面結(jié)合一例臨床遇到的病例作一淺析：
一、老年男性，因上消化道大出血就診
男患，73歲，農(nóng)民，因嘔血約500ml半小時(shí)車(chē)接急診入院。半小時(shí)前進(jìn)餐時(shí)突然出現(xiàn)嘔血，含血塊，計(jì)約500ml。無(wú)其它不適感，無(wú)排黑便史。未予特除處理。
詢(xún)問(wèn)病史了解到患者有腰椎間盤(pán)突出癥所致的慢性腰腿痛多年，在當(dāng)?shù)胤弥胁菟幏絼ň唧w不詳）治療近3月。腰腿痛較前減輕。否認(rèn)應(yīng)用“西藥”治療。既往無(wú)慢支、支擴(kuò)史，無(wú)高血壓、冠心病史及胃部疾病等其它病史可稽。個(gè)人史家族史無(wú)特殊。
入院查體：T36.5°C，P100次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，急性病容，面色蒼白，意識(shí)清楚，精神緊張，自動(dòng)**，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白、水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，耳鼻無(wú)異常?？诖綗o(wú)紫紺，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，頸部無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，腹壁柔軟，肝脾觸診不滿意，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，腹水征（+），肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可聞及氣過(guò)水聲，腸鳴音正常。**及外生殖器拒查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體見(jiàn)專(zhuān)科檢查。
本例肝脾觸診不滿意，但查體發(fā)現(xiàn)的腹水表現(xiàn)，結(jié)合嘔血病史提示患者上消化道出血為門(mén)脈高壓癥，且以食管靜脈曲張破裂最為可能。門(mén)脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)有：脾臟腫大、腹水、門(mén)體側(cè)支循環(huán)的形成及門(mén)脈高壓性胃腸病，以門(mén)體側(cè)支循環(huán)的形成最具特征性。本例肝不大，盡管沒(méi)有腹壁靜脈充盈，和脾大等表現(xiàn)，但腹水存在，不排除肝硬化所致門(mén)脈高壓癥可能。下一步應(yīng)該把門(mén)脈高壓癥作為篩查輔助檢查項(xiàng)目的重點(diǎn)方向。
輔助檢查：初查血、尿常規(guī)未見(jiàn)異常，肝功輕度損害，腎功無(wú)異常，肝炎標(biāo)志物未見(jiàn)異常；復(fù)查血、糞常規(guī)：結(jié)果如下：輕度貧血，糞潛血試驗(yàn)：4+；銅藍(lán)蛋白：0.25g/L；腹部彩超提示：腹部中量腹水，脾不大，肝膽胰腎無(wú)異常。
二、治療決策
上消化道出血是門(mén)靜脈高壓癥患者主要死亡原因。因此，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者的主要治療目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。本例治療則以治療消化道出血為主，兼顧保護(hù)肝功，建議停止服用中草藥。
防止門(mén)靜脈高壓癥引起消化道出血的措施主要有藥物、內(nèi)鏡、三腔管、介入（TIPSS）、常規(guī)手術(shù)及肝臟移植等六項(xiàng)措施，基本治療目標(biāo)是避免食管胃底曲張靜脈破裂出血,同時(shí)保證正常的門(mén)靜脈向肝血流。臨床應(yīng)根據(jù)門(mén)靜脈高壓癥的不同階段,出血風(fēng)險(xiǎn)不同,制定合理的個(gè)體化治療方案。治療決策應(yīng)根據(jù)病情單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用這些措施，力爭(zhēng)提高消化道出血的救治療效、減少并發(fā)癥發(fā)生并提高患者生活質(zhì)量。
后記
入院后經(jīng)積極搶救治療，患者轉(zhuǎn)危為安。嗣后，患者又因消化道出血住院兩次，給予食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，之后未再出現(xiàn)消化道出血。定期門(mén)診隨訪。
三、診斷思維
門(mén)靜脈高壓是一組由門(mén)靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門(mén)靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。肝硬化門(mén)脈高壓癥是最常見(jiàn)的，早期肝硬化程度不重，臨床表現(xiàn)形式可不典型。本例病史、查體所見(jiàn)及肝炎標(biāo)志物陰性不支持肝炎后肝硬化；患者無(wú)長(zhǎng)期飲酒史，可排除酒精性肝硬化可能；銅藍(lán)蛋白未見(jiàn)減低，可以排除肝豆?fàn)詈俗冃浴?/span>
區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥（RPH）臨床較少見(jiàn)，以往稱(chēng)左側(cè)肝外型門(mén)靜脈高壓癥、胰源性門(mén)靜脈高壓癥、胃脾區(qū)門(mén)靜脈高壓癥、階段性門(mén)靜脈高壓癥及RPH，現(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為RPH。其病因大致可分為胰腺疾病、感染、外傷、醫(yī)源性疾病等多種原因。其中大多數(shù)胰腺因素占大多數(shù)。臨床有兩大特點(diǎn)：其一食管靜脈曲張不明顯；其二肝功能正常。本例患者肝功有損害和食管靜脈曲張，尚需考慮藥物損害因素或鑒于醫(yī)院條件所限，難以明確的其他未明原因。
中藥引起的肝損害近年來(lái)報(bào)道越來(lái)越多。因患者自服、誤服或迷信某些有毒的中草藥、中成藥或秘方、偏方；或由于醫(yī)生或患者缺乏對(duì)某些中草藥制劑具有潛在的肝毒性的認(rèn)識(shí), 因而服用中草藥劑量過(guò)大,或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起肝損害越來(lái)越多見(jiàn)。本例長(zhǎng)期服用中草藥湯劑治療腰腿痛是一大隱患。服用含有“三七”、“土三七”成分中草藥的患者雖然在改善癥狀方面良好，但若出現(xiàn)肝功損害、腹水等表現(xiàn)，需警惕肝小靜脈阻塞癥（VOD）可能。本例服用中草藥方劑達(dá)3月是引起肝損害的原因之一。就目前來(lái)看，本例雖無(wú)肝大與黃疸，藥物性肝損害是診斷方向，VOD診斷也不能排除。合并腹水的患者，測(cè)定血清-腹水白蛋白梯度，對(duì)于鑒別腹水的成因有一定的幫助；有條件的單位應(yīng)結(jié)合測(cè)定肝靜脈壓力梯度指導(dǎo)門(mén)脈高壓的診斷與治療。
參考文獻(xiàn)
[1]王帥，祁小龍.門(mén)靜脈高壓的分類(lèi)及診斷思路.實(shí)用肝臟病雜志，2018,21（1）:14-17
[2]季曉斌，廖泉，趙玉沛.區(qū)域性門(mén)脈高壓癥的治療策略.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015,22（11）:1300-1301
[3]國(guó)外消化科相關(guān)專(zhuān)家小組.2017年共識(shí)指南：門(mén)脈高壓的管理和治療.醫(yī)脈通：2017-10-23
圖片來(lái)源：123RF
一、老年男性，因上消化道大出血就診
男患，73歲，農(nóng)民，因嘔血約500ml半小時(shí)車(chē)接急診入院。半小時(shí)前進(jìn)餐時(shí)突然出現(xiàn)嘔血，含血塊，計(jì)約500ml。無(wú)其它不適感，無(wú)排黑便史。未予特除處理。
詢(xún)問(wèn)病史了解到患者有腰椎間盤(pán)突出癥所致的慢性腰腿痛多年，在當(dāng)?shù)胤弥胁菟幏絼ň唧w不詳）治療近3月。腰腿痛較前減輕。否認(rèn)應(yīng)用“西藥”治療。既往無(wú)慢支、支擴(kuò)史，無(wú)高血壓、冠心病史及胃部疾病等其它病史可稽。個(gè)人史家族史無(wú)特殊。
入院查體：T36.5°C，P100次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，急性病容，面色蒼白，意識(shí)清楚，精神緊張，自動(dòng)**，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白、水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，耳鼻無(wú)異常?？诖綗o(wú)紫紺，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，頸部無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，腹壁柔軟，肝脾觸診不滿意，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，腹水征（+），肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可聞及氣過(guò)水聲，腸鳴音正常。**及外生殖器拒查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體見(jiàn)專(zhuān)科檢查。
本例肝脾觸診不滿意，但查體發(fā)現(xiàn)的腹水表現(xiàn)，結(jié)合嘔血病史提示患者上消化道出血為門(mén)脈高壓癥，且以食管靜脈曲張破裂最為可能。門(mén)脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)有：脾臟腫大、腹水、門(mén)體側(cè)支循環(huán)的形成及門(mén)脈高壓性胃腸病，以門(mén)體側(cè)支循環(huán)的形成最具特征性。本例肝不大，盡管沒(méi)有腹壁靜脈充盈，和脾大等表現(xiàn)，但腹水存在，不排除肝硬化所致門(mén)脈高壓癥可能。下一步應(yīng)該把門(mén)脈高壓癥作為篩查輔助檢查項(xiàng)目的重點(diǎn)方向。
輔助檢查：初查血、尿常規(guī)未見(jiàn)異常，肝功輕度損害，腎功無(wú)異常，肝炎標(biāo)志物未見(jiàn)異常；復(fù)查血、糞常規(guī)：結(jié)果如下：輕度貧血，糞潛血試驗(yàn)：4+；銅藍(lán)蛋白：0.25g/L；腹部彩超提示：腹部中量腹水，脾不大，肝膽胰腎無(wú)異常。
二、治療決策
上消化道出血是門(mén)靜脈高壓癥患者主要死亡原因。因此，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者的主要治療目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。本例治療則以治療消化道出血為主，兼顧保護(hù)肝功，建議停止服用中草藥。
防止門(mén)靜脈高壓癥引起消化道出血的措施主要有藥物、內(nèi)鏡、三腔管、介入（TIPSS）、常規(guī)手術(shù)及肝臟移植等六項(xiàng)措施，基本治療目標(biāo)是避免食管胃底曲張靜脈破裂出血,同時(shí)保證正常的門(mén)靜脈向肝血流。臨床應(yīng)根據(jù)門(mén)靜脈高壓癥的不同階段,出血風(fēng)險(xiǎn)不同,制定合理的個(gè)體化治療方案。治療決策應(yīng)根據(jù)病情單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用這些措施，力爭(zhēng)提高消化道出血的救治療效、減少并發(fā)癥發(fā)生并提高患者生活質(zhì)量。
后記
入院后經(jīng)積極搶救治療，患者轉(zhuǎn)危為安。嗣后，患者又因消化道出血住院兩次，給予食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，之后未再出現(xiàn)消化道出血。定期門(mén)診隨訪。
三、診斷思維
門(mén)靜脈高壓是一組由門(mén)靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門(mén)靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。肝硬化門(mén)脈高壓癥是最常見(jiàn)的，早期肝硬化程度不重，臨床表現(xiàn)形式可不典型。本例病史、查體所見(jiàn)及肝炎標(biāo)志物陰性不支持肝炎后肝硬化；患者無(wú)長(zhǎng)期飲酒史，可排除酒精性肝硬化可能；銅藍(lán)蛋白未見(jiàn)減低，可以排除肝豆?fàn)詈俗冃浴?/span>
區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥（RPH）臨床較少見(jiàn)，以往稱(chēng)左側(cè)肝外型門(mén)靜脈高壓癥、胰源性門(mén)靜脈高壓癥、胃脾區(qū)門(mén)靜脈高壓癥、階段性門(mén)靜脈高壓癥及RPH，現(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為RPH。其病因大致可分為胰腺疾病、感染、外傷、醫(yī)源性疾病等多種原因。其中大多數(shù)胰腺因素占大多數(shù)。臨床有兩大特點(diǎn)：其一食管靜脈曲張不明顯；其二肝功能正常。本例患者肝功有損害和食管靜脈曲張，尚需考慮藥物損害因素或鑒于醫(yī)院條件所限，難以明確的其他未明原因。
中藥引起的肝損害近年來(lái)報(bào)道越來(lái)越多。因患者自服、誤服或迷信某些有毒的中草藥、中成藥或秘方、偏方；或由于醫(yī)生或患者缺乏對(duì)某些中草藥制劑具有潛在的肝毒性的認(rèn)識(shí), 因而服用中草藥劑量過(guò)大,或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起肝損害越來(lái)越多見(jiàn)。本例長(zhǎng)期服用中草藥湯劑治療腰腿痛是一大隱患。服用含有“三七”、“土三七”成分中草藥的患者雖然在改善癥狀方面良好，但若出現(xiàn)肝功損害、腹水等表現(xiàn)，需警惕肝小靜脈阻塞癥（VOD）可能。本例服用中草藥方劑達(dá)3月是引起肝損害的原因之一。就目前來(lái)看，本例雖無(wú)肝大與黃疸，藥物性肝損害是診斷方向，VOD診斷也不能排除。合并腹水的患者，測(cè)定血清-腹水白蛋白梯度，對(duì)于鑒別腹水的成因有一定的幫助；有條件的單位應(yīng)結(jié)合測(cè)定肝靜脈壓力梯度指導(dǎo)門(mén)脈高壓的診斷與治療。
參考文獻(xiàn)
[1]王帥，祁小龍.門(mén)靜脈高壓的分類(lèi)及診斷思路.實(shí)用肝臟病雜志，2018,21（1）:14-17
[2]季曉斌，廖泉，趙玉沛.區(qū)域性門(mén)脈高壓癥的治療策略.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015,22（11）:1300-1301
[3]國(guó)外消化科相關(guān)專(zhuān)家小組.2017年共識(shí)指南：門(mén)脈高壓的管理和治療.醫(yī)脈通：2017-10-23
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