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病理生理機制及發(fā)病機理：

精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢發(fā)生擴張增粗或迂曲，稱為精索靜脈曲張。輕者無癥狀，重者引起墜脹不適，還可以影響睪丸的生精功能。青春期后發(fā)病率逐漸增高，可能與身體發(fā)育，睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。左側(cè)者80－90%,雙側(cè)者少于20%，主要原因：

①左側(cè)精索靜脈呈直角進入左腎靜脈，而右側(cè)精索呈銳角進入下腔靜脈；

②左側(cè)精索鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍靜脈壁的依托作用；

③左側(cè)精索內(nèi)靜脈的瓣膜缺損或關(guān)閉不全多于右側(cè)；

④左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢；

⑤左腎靜脈位于主動脈與腸系膜上動脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，出現(xiàn)所謂胡桃夾現(xiàn)象；

⑥右髂總動脈可使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流。

引起不育常見于：

①睪丸溫度增高影響精子發(fā)育的內(nèi)環(huán)境：精索靜脈曲張的病人睪丸溫度比正常人平均升高0.6-0.8℃；

②精索靜脈內(nèi)壓力增高：在精索靜脈高壓的影響下，睪丸內(nèi)新陳代謝的廢物蓄積，不易排出，影響精子生成；

③睪丸組織內(nèi)：血液內(nèi) co2蓄積出現(xiàn)低氧和碳酸增高，造成乳酸的蓄積，干擾睪丸的正常代謝，影響精子發(fā)生。

近年來，隨著研究的深入，腎臟分泌的前列腺素逆流進入睪丸引起生精障礙得到廣泛提倡與認同，其可能原因：1.減少睪丸血流量。2.加強了附性腺的收縮，使精子不易在附睪成熟。3.直接抑制作用。抑制睪丸內(nèi)分泌功能：精索靜脈曲張會損害睪丸間質(zhì)細胞，影響睪酮的分泌，FSH、LH升高，T、雙氫睪酮下降。

診斷：

臨床表現(xiàn)：久站出現(xiàn)陰囊墜脹感,平臥休息后減輕，但是需注意其癥狀與曲張程度不一致。體格檢查時陰囊可見迂曲、擴張蔓狀血管叢，觸診曲張靜脈像蚯蚓團狀。

一般體格檢查時靜脈曲張分為四級：

三級: 站立可看到擴張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)；

二級: 捫診時觸及擴張靜脈；

一級: 觸診不明顯,但Valsalva試驗時可出現(xiàn)；

0 級: 無曲張, Valsalva試驗不能出現(xiàn)。

臨床常結(jié)合生殖系彩超，彩超見精索內(nèi)靜脈返流分為三級：

Ⅰ級：精索內(nèi)靜脈血液淤積，但無自發(fā)性返流；

Ⅱ級:  精索靜脈間歇返流；

Ⅲ 級：精索靜脈發(fā)生持續(xù)性返流。

治療：

精索靜脈曲張伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均可作為手術(shù)治療指征。常見術(shù)式有精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎、顯微鏡或腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎、精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、精索鞘膜折疊縫合術(shù)，經(jīng)皮栓塞。這么多種手術(shù)方案，作為臨床醫(yī)生需結(jié)合自身技能、科室發(fā)展情況及患者需求等綜合考慮，選擇合適的治療方案。

手術(shù)治療方式的探討：

1、傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后，患者生育率改善情況怎樣？

部分靜索靜脈曲張患者（包括一些曲張程度并不太重的患者）手術(shù)后精液質(zhì)量改善，恢復生育能力，也有部分患者實施常規(guī)的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并沒有達到預期的治療效果，少部分患者手術(shù)反而讓病情更加重，這需要我們行該手術(shù)時需向患者及家屬交代清楚手術(shù)意義及風險。

2、術(shù)中保留睪丸動脈和淋巴管的有多大意義？

睪丸動脈保留與否，主要在于手術(shù)入路的選擇。內(nèi)環(huán)口水平以上的可以選擇不保留睪丸動脈，腹股溝管和外環(huán)口切口應該保留，否則術(shù)后易并發(fā)睪丸萎縮。保留淋巴管的目的是為了防止術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生。這種情況臨床并不少見，術(shù)后并發(fā)睪丸鞘膜積液比例并不低，睪丸鞘膜積液常發(fā)生于手術(shù)后1周～44個月。大部分行保留睪丸動脈術(shù)式的患者，其淋巴管也基本上得到了保留。

所以，動脈保留與否跟術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率有著直接的關(guān)系。而我們在臨床中進行精索靜脈結(jié)扎時是否要分離出動脈、淋巴管而進行保留：持肯定觀點者必須考慮到其所帶來的幾個缺點：分離較困難，手術(shù)時間要長；將靜脈誤認為是動脈或淋巴管而漏扎，術(shù)后易復發(fā)?？偟膩碚f，在進行高位結(jié)扎時沒必要刻意分離。

3、如何選擇合適的切口？

腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎即在內(nèi)環(huán)上方腹膜后徑路結(jié)扎，解剖層次較深，充分游離并推開腹膜后仍可獲得滿意的術(shù)野，精索內(nèi)靜脈很少分支不易漏扎。術(shù)中盡量找到所有曲張的靜脈，無需特別分離睪丸動脈和淋巴管。經(jīng)腹股溝入路：解剖層次較淺，易于顯露，但精索內(nèi)靜脈分支較多易漏扎靜脈和誤扎精索內(nèi)動脈。

術(shù)中易發(fā)現(xiàn)存在的提睪肌靜脈曲張，可顯示和結(jié)扎精索外靜脈和引帶靜脈，有利于防止術(shù)后復發(fā)，但可能造成靜脈側(cè)支循環(huán)和淋巴管的損傷，并發(fā)附睪炎、睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、翠丸萎縮等。

目前隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，大部分醫(yī)院泌尿男科都已經(jīng)獨立開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，其可有效避免上述并發(fā)癥的存在，降低手術(shù)風險，提高臨床獲益。

4、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎優(yōu)勢在哪？

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并不是一種全新的手術(shù)方式，只是高位結(jié)扎的入路和操作方式的不同。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：

①視野清晰，易分辨精索動、靜脈，避免誤扎而引起睪九萎縮；

②精索動、靜脈被放大，結(jié)扎方便，不易遺漏；

③結(jié)扎位置高，不會損傷輸精管及動、靜脈；

④可以避免經(jīng)腹股溝途徑或腹膜后途經(jīng)引起的血管損傷⑤對雙側(cè)精索靜脈曲張可同時于術(shù)，不需另外切口。一般來說，對于單側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎大可不必，雙側(cè)精索靜脈曲張則可以選用。