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全院一張床模式,醫(yī)生圍著患者“轉(zhuǎn)”!跨專業(yè)護(hù)理能否接得???是否給醫(yī)生增負(fù)擔(dān)?

2024-07-01 15:30 閱讀:18301 來源:見文末 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 在醫(yī)療資源富集的北京,一些大型三甲醫(yī)院床位資源常供不應(yīng)求,患者入院往往需要排隊等待。如何將有限的床位資源最大化地利用起來、縮短患者入院等候時間?

在醫(yī)療資源富集的北京,一些大型三甲醫(yī)院床位資源常供不應(yīng)求,患者入院往往需要排隊等待。如何將有限的床位資源最大化地利用起來、縮短患者入院等候時間?


今年3月,北京市衛(wèi)生健康委印發(fā)《北京市2024年改善醫(yī)療服務(wù)工作方案》(以下簡稱《方案》),其中首次正式提出,今年將以市屬三級醫(yī)院為重點,啟動試點“全院一張床”管理,鼓勵有條件的醫(yī)院對住院床位統(tǒng)一管理,確保有限的床位資源得到充分利用,緩解患者“住院難”。所謂“全院一張床”,就是醫(yī)院哪里有床患者住哪里,讓醫(yī)生跟著患者跑,各科室床位成為流動的共享資源。


圖片來源:北京衛(wèi)健委

記者走訪發(fā)現(xiàn),目前本市已有部分醫(yī)院開展該項試點,也有的醫(yī)院在“觀望”。改革非易事,醫(yī)療質(zhì)量如何保證?跨專業(yè)護(hù)理能否接得???各部門參與積極性如何提升?工作量增加是否給醫(yī)生增負(fù)擔(dān)?新機(jī)制“牽一發(fā)而動全身”,實踐中尚有諸多難點需破題。


多家醫(yī)院“試水”設(shè)計整套制度床位分配遵循“就近原則”


對于大興區(qū)人民醫(yī)院胸外血管外科護(hù)師鮑佳竹來說,“共享床位”已經(jīng)是工作日常,她所在的病區(qū)共有30張床,當(dāng)日有6張?zhí)幱诠蚕頎顟B(tài),收住了來自泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、急診等不同科室的患者。護(hù)士站每日都會記錄“共享床位”的情況,雖然這些來自外科室的患者病情相對穩(wěn)定,但依然會得到值班護(hù)士的“格外關(guān)注”,每日至少進(jìn)行兩次病房巡視,并嚴(yán)格按照醫(yī)囑對患者采取治療措施。


記者在走訪中發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)院已就床位統(tǒng)一調(diào)度開展多年探索,大興區(qū)人民醫(yī)院自2018年開始實行“全院一張床”,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)床位調(diào)配,優(yōu)先保證急危重癥患者入住。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院也已經(jīng)試點了10年時間,專門成立病房管理委員會、設(shè)計了一整套制度,由住院中心統(tǒng)一調(diào)度床位。


醫(yī)院床位設(shè)定一般根據(jù)實際需求進(jìn)行測算,部分科室往往有著季節(jié)性的“忙閑規(guī)律”,比如秋冬季節(jié)是呼吸道疾病的高發(fā)期,呼吸科往往相對繁忙。此外,每日病人入院需求數(shù)量也不同,有的科室當(dāng)天可以收滿,有的則有空缺,跨科室收住患者能動態(tài)調(diào)配資源,可有效提高床位使用效率。


床位分配遵循“就近原則”


相較于傳統(tǒng)的由各科室“掌管”床位調(diào)配的模式,“全院一張床”打破科室之間的壁壘,床位成為醫(yī)院的公共資源,實行統(tǒng)一調(diào)度,讓醫(yī)生跟著患者跑。在這一模式下,患者仍主要由??剖罩?,實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,只是病床位置不再固定。在病床分配上并非隨意混住,目前,各醫(yī)院的模式基本遵循“就近原則”,即將患者收住到相似的??苹蛭恢孟嘟牟^(qū),以保證治療質(zhì)量和安全。


試點的效果有目共睹。據(jù)大興區(qū)人民醫(yī)院副院長袁景林介紹,經(jīng)過多年探索,全院1100張床中,每天有20張到30張床處于“共享”狀態(tài),全院床位使用率達(dá)96%左右,尤其是針對急診的效果立竿見影,“以前急診搶救室和留觀室的患者滯留時間相對較長,可能需要兩三天才能有床位,現(xiàn)在搶救室出來的病人不超過10小時就能找到床位,留觀室的患者不超過20個小時。2023年,該院通過床位統(tǒng)一調(diào)度解決了1900人次患者的住院需求。在北京清華長庚醫(yī)院,2014年建院之初就在推行“全院一張床”,在保證婦產(chǎn)科、兒科、ICU等特殊科室床位的基礎(chǔ)上,讓全院855張普通床位全部納入調(diào)度平臺,床位使用率達(dá)到100.5%。


試點不是“一刀切”邊摸索邊總結(jié)經(jīng)驗


根據(jù)《方案》,北京市正式提出試點“全院一張床”管理,針對這一試點的初衷,記者采訪了北京市衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人,該負(fù)責(zé)人表示,之所以推出這項試點,就是瞄準(zhǔn)入院難題,解決科室床位“忙閑不均”,提高床位使用效率。“我們沒有強(qiáng)制性地‘排工期’,不是‘一刀切’,而是鼓勵有條件的醫(yī)院根據(jù)自身實際情況去嘗試?!?/span>


該負(fù)責(zé)人還表示,關(guān)鍵要做好對病人的管理,即醫(yī)療質(zhì)量安全的問題。“首先主管醫(yī)生要到位,醫(yī)院應(yīng)同步完善跨科收治患者的管理制度和科室職責(zé),避免出現(xiàn)管理盲區(qū)。其次,涉及到跨學(xué)科收治,患者治療可能又需要??谱o(hù)理,如何保證護(hù)理質(zhì)量是關(guān)鍵。關(guān)于試行過程中所涉及的科室績效問題、激勵機(jī)制問題,也需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和設(shè)計,實現(xiàn)良性循環(huán)?!?/span>


“目前,本市‘全院一張床’試點工作是邊摸索、邊觀察的過程,我們會根據(jù)各醫(yī)院試點情況考慮下一步的具體方案,希望能夠總結(jié)出一套經(jīng)驗來,最終目的是更好地提升管理效能、改善患者就醫(yī)體驗,真正讓老百姓獲益?!痹撠?fù)責(zé)人說。


難點一:如何避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)?跨科室巡診責(zé)任壓實到人


醫(yī)療服務(wù)涉及患者生命,記者在走訪過程中發(fā)現(xiàn),“全院一張床”意味著跨科室巡診、跨區(qū)域護(hù)理,如何保證診治規(guī)范?如何實現(xiàn)醫(yī)生對患者及時處置?這是實踐中醫(yī)院所面臨首要的,也是最為艱巨的挑戰(zhàn)。目前,各試點醫(yī)院基本建立了接診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,跨科室收治的患者治療由接診醫(yī)生主責(zé),醫(yī)師跟著患者走,醫(yī)生隨時到患者所在科室查房,而護(hù)理工作則由所在病區(qū)護(hù)理隊伍統(tǒng)一管理。


“誰的病人誰負(fù)責(zé),保證醫(yī)療安全是刻在醫(yī)生骨子里的責(zé)任感,自己的患者得隨時照顧到,每天至少查房兩次?!弊詫嵭小叭阂粡埓病焙?,大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋不敢放松,尤其對于收治在其他科室的患者,她會格外上心。


在郝瑋看來,跨科室收住關(guān)鍵是保證患者安全,主診醫(yī)生的責(zé)任必須擔(dān)起來。“病情嚴(yán)重的、第一次前來放化療的患者,我們會盡可能收在本科室,病情相對穩(wěn)定的患者,如果沒有床位,我們會在征求患者同意的基礎(chǔ)上收治到就近科室?!贬槍υ谕饪剖沂罩蔚幕颊撸?/span>郝瑋和同事們會把自己的手機(jī)號碼留給患者,方便保持溝通。如果有緊急情況,所在病區(qū)的護(hù)士會跟醫(yī)生及時聯(lián)系,確保醫(yī)生第一時間趕過去。


此外,各醫(yī)院在實踐過程中,基本按照病情的輕重緩急來確定入院排床的順序。以北京清華長庚醫(yī)院為例,在保證急診和急危重癥患者救治的基礎(chǔ)上,對于門診擇期入院的患者,明確四級手術(shù)患者、微創(chuàng)手術(shù)患者等匹配三級公立醫(yī)院定位的患者優(yōu)先收治。面對緊急情況,該醫(yī)院也有兜底保障機(jī)制,專門組建了緊急醫(yī)療救護(hù)快速反應(yīng)小組。小組由重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科、呼吸治療科、護(hù)理部等相關(guān)人員組成,保障病區(qū)危重癥病人搶救。


為了加強(qiáng)跨科患者收治管理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院也建立了跨科收治管理制度,優(yōu)化患者收治流程,建立跨科患者管理臺賬,使跨科患者收得進(jìn)、轉(zhuǎn)得出。


難點二:如何打破科室管理床位的固有觀念?創(chuàng)新獎懲機(jī)制 激發(fā)收治患者積極性


北京清華長庚醫(yī)院在2014年剛開業(yè)時就試行了床位統(tǒng)一管理,“確實有不少反對聲”,北京清華長庚醫(yī)院行政總助聶廣孟回憶,“當(dāng)時各科基層和骨干醫(yī)師來自不同的醫(yī)療系統(tǒng),床位分配給各個科室獨立管理的理念已根深蒂固,要挑戰(zhàn)這種傳統(tǒng)并非易事?!?/span>


目前,國內(nèi)大部分醫(yī)院采取傳統(tǒng)的科室支配床位的模式,醫(yī)院的床位資源掌握在各科室手中,患者的收住情況事關(guān)科室績效,進(jìn)而影響醫(yī)生收入。一位來自北京市某三甲醫(yī)院的醫(yī)生表示:


“政策初衷是好的,但由于缺乏有效的激勵機(jī)制,會影響科室參與這項改革的積極性。比如胸外科要去普外科共享一張床位,意味著普外科少了一張床,失去了一個收住患者的機(jī)會,便會影響科室的獎金。為防止被其他科室占用,普外科可能會降低收住院的標(biāo)準(zhǔn),將本科室的空床先占上。比如一個摔傷的患者本該回家靜養(yǎng),但這種情況下也被收治入院,導(dǎo)致床位浪費。有的醫(yī)院可能會給共享床位的科室設(shè)置獎勵,但倘若獎勵力度不足,不如本科室自己做一臺手術(shù)的績效,那么科室參與的積極性便提不起來?!?/span>


已開展試點的醫(yī)院如何解決激勵機(jī)制的問題?


大興區(qū)人民醫(yī)院副院長袁景林告訴記者:“首先必須在全院統(tǒng)一觀念,床位是醫(yī)院的公共資源,而非科室所有。其次,床位共享的前提是本科室收不滿,必須將空床位貢獻(xiàn)出來。如果不具備入院條件就將患者收入,一旦查到科室會被重罰。”在績效方面,該院醫(yī)生的醫(yī)療單元和護(hù)士的護(hù)理單元拆開計算,醫(yī)療項目的績效歸主責(zé)科室,護(hù)理項目績效則歸所在病區(qū)的護(hù)士團(tuán)隊,對于醫(yī)生來說是多勞多得。如果科室明明有空床卻拒絕共享怎么辦?“我們有薪酬考核規(guī)范,拒絕一次扣1分,這會直接影響科室績效。剛開始大家確實會想辦法推諉,但現(xiàn)在沒有了,因為不共享確實會被罰。”


北京清華長庚醫(yī)院的薪酬體系則另辟蹊徑。聶廣孟表示,該院實行的是與主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制相匹配的醫(yī)師費制度,醫(yī)生“按勞收入”,醫(yī)生從自身為患者所提供的專業(yè)勞動中獲得收入,比如開展了多少次門診、手術(shù)、檢查等等,是個多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的機(jī)制,醫(yī)生績效與科室收入、藥品、耗材等環(huán)節(jié)無關(guān)。醫(yī)師費制度與收入院患者的數(shù)量和質(zhì)量均密切相關(guān),可以讓醫(yī)生更加專注于服務(wù)患者,激發(fā)了臨床醫(yī)師收治患者的積極性。


剛開始試行時,北京清華長庚醫(yī)院也確實出現(xiàn)過一些科室故意降低收住院標(biāo)準(zhǔn)“占床”的現(xiàn)象,聶廣孟表示,醫(yī)院會重點關(guān)注床位使用效率和質(zhì)量,??苾?yōu)先收治四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、病例組合指數(shù)較高等病種,從患者收治角度保證了急難重癥病人的優(yōu)先收治。“以病例組合指數(shù)為例,這個數(shù)值會反映一個科室的醫(yī)療服務(wù)難度系數(shù),如果指數(shù)在下降,則說明可能降低了收治標(biāo)準(zhǔn),這會影響到科室的考核成績?!?/span>


難點三:面對專業(yè)壁壘 護(hù)理如何“接得住”?統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn) 開展護(hù)理培訓(xùn)


從護(hù)理的角度來說,“全院一張床”模式對跨病區(qū)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)能力要求較高,不同科室之間的病情觀察和疾病常規(guī)不盡相同,??撇僮饕泊嬖谳^大差別,如何提升護(hù)理水平?現(xiàn)有護(hù)士團(tuán)隊的服務(wù)能否跟上不同病種的護(hù)理需求?


大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋表示,該院一般病區(qū)護(hù)理團(tuán)隊的護(hù)士都能掌握常規(guī)護(hù)理,比如基本的輸液、用藥等。但一些特殊的操作,如配置化療藥物等關(guān)鍵環(huán)節(jié),一般會在本病區(qū)內(nèi)由專科護(hù)士完成。不過大興區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊也在持續(xù)開展培訓(xùn)。據(jù)該醫(yī)院胸外血管外科護(hù)師鮑佳竹介紹:“因常常要收治來自急診、腫瘤、泌尿外科等科室的患者,每個月我們都會開展針對腫瘤、化療方面的培訓(xùn),大家都在不斷適應(yīng)和學(xué)習(xí)?!?/span>


也有部分業(yè)內(nèi)人士從護(hù)理角度對“全院一張床”模式的可操作性提出質(zhì)疑。一位來自北京市某三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者,不同學(xué)科對護(hù)理等級要求有差異,尤其是一些強(qiáng)??频尼t(yī)院,護(hù)理要求較高,“全院一張床”的情況下,外科室很難達(dá)到與本科室同等的護(hù)理水平。該人士認(rèn)為,某大類學(xué)科內(nèi)部或可實現(xiàn)床位調(diào)劑,但跨學(xué)科推行起來難度很大。


北京清華長庚醫(yī)院護(hù)理部高鳳莉主任認(rèn)為,醫(yī)院開展“全院一張床”的管理模式,一個病區(qū)會收治不同疾病種類的患者,護(hù)理團(tuán)隊確實面臨了不少挑戰(zhàn)?!暗@也是我們成長和進(jìn)步的機(jī)會,因此我們會不斷提高護(hù)士的專業(yè)能力,護(hù)理也需要終身學(xué)習(xí)?!?/span>在收治病人時,會考慮學(xué)科之間的相關(guān)性,有主專科疾病種和順位??萍膊》N,“呼吸科的順位科室是同為胸部區(qū)域的胸外科,病區(qū)在定期組織跨學(xué)科的護(hù)理培訓(xùn)課程時,護(hù)士需要學(xué)習(xí)并掌握順位專科疾病種的基本知識和護(hù)理要點”。


此外,該醫(yī)院護(hù)理部會制定全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)操作程序,包括疾病照護(hù)層面和護(hù)理操作層面,確保每位護(hù)士都能夠按照一致的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病照護(hù)和護(hù)理操作。遇到特別復(fù)雜的情況,則有護(hù)理會診機(jī)制解決。


難點四:工作量增加是否給醫(yī)生增負(fù)擔(dān)?“沒床位時我們也替患者著急”


除了擔(dān)心醫(yī)療質(zhì)量和安全之外,業(yè)界也有聲音表示,跨科收治意味著醫(yī)生需要管理的病人數(shù)量增加了,而且醫(yī)生得奔波于不同科室,醫(yī)療行業(yè)本就壓力大,這是否給醫(yī)生帶來了更大的工作量?


在采訪中,大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋告訴記者,以前只管理自己科室的一個病區(qū)時,走幾步就到了,而且與本病區(qū)護(hù)士配合多年比較默契,各種檢查器具都會提前備好。但跨科室收治要到別的科室做穿刺時,需要自己把藥物、器械準(zhǔn)備好帶過去,缺了東西還得折返回來。現(xiàn)在病人分散在不同的科室,醫(yī)生自然要跑動起來,多的時候得跑六七個科室,郝瑋和同事們將自己的工作狀態(tài)描述為“周游列科”,每天的步數(shù)輕松過萬。不過,郝瑋表示,因為動線設(shè)置比較科學(xué),臨近的病區(qū)走幾步就到了,查房也很順暢。在郝瑋看來,這或許是一種未來的新常態(tài),是一種很有意義的轉(zhuǎn)變。


聶廣孟也表示,如今,北京清華長庚醫(yī)院的醫(yī)生基本都認(rèn)可“醫(yī)生跟著患者走”的工作模式,也適應(yīng)了這種工作節(jié)奏。經(jīng)測算,2023年,該醫(yī)院醫(yī)生日均住院工作負(fù)擔(dān)為每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.31個床日,低于全國平均水平。“這個數(shù)字越小說明醫(yī)生負(fù)擔(dān)越小、效率越高。我們在不斷升級信息系統(tǒng),從最初的需要手動挨個查找空床,到現(xiàn)在加入了算法模型,已經(jīng)可以根據(jù)患者病情的輕重緩急以及床位資源情況自動給醫(yī)生推介床位,極大提高了工作效率?!?/span>


改革遇到“硬骨頭”需要勇氣和智慧


圍繞群眾看病就醫(yī)的急難愁盼,北京這幾年新動作不斷,越來越多的醫(yī)院在勇敢地革新,探索“全院一張床”。讓醫(yī)生跟著患者跑,其背后是服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變和效能的提升。正如郝瑋醫(yī)生所言:“對于急危重癥患者,一張床可能意味著生命的延續(xù);對于腫瘤化療患者而言,這張床位則是實實在在的安慰?!?/span>


在市衛(wèi)健委大力號召試點的過程中,這種模式的推廣也要考慮對不同類型醫(yī)院的適用性。有的大型三甲醫(yī)院本身床位資源已經(jīng)十分緊張,很難有空床,而有的小醫(yī)院則收不滿,試點工作不能“一刀切”,也不能盲目上馬。另外,換個角度思考,除去一些季節(jié)性疾病的因素,科室“忙閑不均”是否也說明床位編制的科學(xué)性有待提升?這點或許需要各醫(yī)院更加細(xì)致地謀劃。


隨著老齡化時代的到來,僅采用“床位共享”可能無法從根本上緩解三級醫(yī)院床位資源緊張的現(xiàn)狀。在采訪過程中,聶廣孟給出了自己的思考,他建議床位統(tǒng)一管理政策向“院前”“院后”雙向擴(kuò)展:“院前”擴(kuò)展即進(jìn)行醫(yī)保支付改革,建議基本醫(yī)療保險將院前檢查部分納入住院醫(yī)保支付范圍,實現(xiàn)術(shù)前檢查等非必須住院項目可在門診完成、同時納入住院費用報銷,縮短術(shù)前住院日,減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力;“院后”擴(kuò)展即增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體上下轉(zhuǎn)診力度,切實保證術(shù)后康復(fù)、慢性病維持等患者的順利下轉(zhuǎn),提升三級綜合醫(yī)院床位流動性,進(jìn)而增加床位使用效率及質(zhì)量。

改革從來不會一帆風(fēng)順。一位來自一線的醫(yī)生表示:“能做的小修小改我們都已經(jīng)在做了,但真正要啃硬骨頭的時候,是需要勇氣和智慧的?!?/span>


來 源 / 北京青年報、北京日報客戶端、北京市衛(wèi)健委

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