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【DOC】支氣管擴(kuò)張( 支擴(kuò)) 大咯血病變動(dòng)脈DSA 表現(xiàn)特 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：linnan0594
資源分類：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
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上傳日期：2012-11-27 01:08:00

【doc】支氣管擴(kuò)張( 支擴(kuò)) 大咯血病變動(dòng)脈DSA 表現(xiàn)特 于內(nèi)科治療無效的支氣管擴(kuò)張大咯血病人均應(yīng)立即行介入 血管造影, 明確出血部位后行急癥栓塞搶救; 而外 科手術(shù)由于適應(yīng)癥要求嚴(yán)格、創(chuàng)傷大、準(zhǔn)備時(shí)間 長, 不宜作為首選. 介入支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療 有著操作簡便、微創(chuàng)、療效迅速、安全可靠、毒 副作用小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)內(nèi)科治療失敗的大 咯血患者, 可作為挽救患者生命的有效治療手段. ，應(yīng)用纖支鏡進(jìn)行 局部肺泡灌洗和局部注入抗生素治療 支氣管擴(kuò)張大咯血DSA 特點(diǎn)及栓塞治療 徐國斌, 劉駿方, 胡金香, 龍清云 【摘要】目的探討支氣管擴(kuò)張( 支擴(kuò)) 大咯血病變動(dòng)脈DSA 表現(xiàn)特點(diǎn)及栓塞治療療效。方法35例 支擴(kuò)大咯血患者, 參考胸片、CT 等影像資料行選擇性支氣管動(dòng)脈及其他目標(biāo)血管DSA 檢查, 根據(jù)造影表 現(xiàn)行病變動(dòng)脈栓塞治療, 栓塞材料為PVA 和( 或) 明膠海綿顆粒( 條) , 術(shù)后隨訪療效。結(jié)果① DSA 表 現(xiàn): 病變血管單獨(dú)為支氣管動(dòng)脈占74.3%, 合并非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈22.9%, 單獨(dú)為非支氣管動(dòng)脈2.9%, 異常動(dòng)脈數(shù)量為1 ～5( 平均1.8) 支/例。顯示出血直接征象25.7%, 間接征象100%。②栓塞情況及療效: 栓 塞34 例共61 支病變血管; 應(yīng)用微導(dǎo)管16 例。1 例3 d 內(nèi)栓塞2 次無效, 3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)4 例, 3 個(gè)月后復(fù)發(fā) 2 例, 栓塞治療總有效率為85.3%, 復(fù)發(fā)率為20.6%, 無脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論支擴(kuò)大咯血DSA 檢 查陽性率高, 參考造影特點(diǎn)行選擇性病變動(dòng)脈栓塞治療安全性好, 療效確切。 支氣管擴(kuò)張( 支擴(kuò)) 大咯血是臨床常見急癥, 內(nèi) 科治療常難以控制, 外科手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)大, 并受 病變范圍和患者自身體質(zhì)等諸多因素限制。近年 來, 介入栓塞治療大咯血以其確切療效逐漸被臨床 接受[1-3]。支擴(kuò)患者由于病程長、病變范圍廣、合并胸 膜肥厚等因素, 出血?jiǎng)用}比較復(fù)雜。熟悉其DSA 表 現(xiàn)特點(diǎn)對(duì)于選擇合適的栓塞方法, 提高療效并減少 并發(fā)癥具有重要的意義。 1.2 方法 1.2.1 DSA 檢查及栓塞方法應(yīng)用Philip V 3 000 型DSA 機(jī), 根據(jù)影像資料提示的病變部位、范圍及 有無胸膜肥厚, 按順序確定可能供血的支氣管動(dòng) 脈、肋間動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈等血管。對(duì)比劑為非離 子型碘海醇。對(duì)術(shù)中咯血或不能配合者為爭取搶救 時(shí)間采用手推法減影。對(duì)于反復(fù)尋找未顯示支氣管 動(dòng)脈或造影表現(xiàn)與病變不符合者, 引入豬尾巴導(dǎo)管 行主動(dòng)脈造影并擴(kuò)大尋找范圍。 分析造影表現(xiàn), 根具有無脊髓動(dòng)脈顯示、支氣 管動(dòng)脈粗細(xì)、走行、是否合并支氣管動(dòng)脈- 肺循環(huán)瘺 等情況, 采用不同插管方式。對(duì)于與支氣管動(dòng)脈共 干的肋間動(dòng)脈發(fā)出明確或可能的脊髓動(dòng)脈需要避 開、導(dǎo)管頭不易固定者均選擇同軸微導(dǎo)管技術(shù)。栓 塞材料主要采用明膠海綿顆粒( 直徑1 mm) 、300 ～ 700 μm PVA 微粒, 必要時(shí)輔以明膠海綿條, 由末梢 血管至主干逐級(jí)栓塞。對(duì)于支氣管動(dòng)脈- 肺循環(huán)瘺 者盡可能以適合大小的微粒先堵瘺口, 肋間動(dòng)脈供 血者以栓塞主干及較粗分支為主。術(shù)中透視密切監(jiān) 視栓塞劑流向, 觀察患者呼吸循環(huán)及肢體感覺運(yùn)動(dòng) 功能。 【關(guān)鍵詞】支氣管擴(kuò)張; 咯血; 數(shù)字減影血管造影; 栓塞 3.1 支擴(kuò)咯血DSA 表現(xiàn)特點(diǎn) 支擴(kuò)是臨床難治性咯血的主要病因之一?？┭? 主要來源于支氣管動(dòng)脈分支, 但部分支擴(kuò)患者患病 時(shí)間長, 肺部改變明顯, 出血血管趨向于復(fù)雜。術(shù)前 常規(guī)胸片、CT 檢查可了解病變部位、范圍、合并胸膜 肥厚等情況, 為介入插管提供指導(dǎo)。對(duì)于急癥患者, 尤其需要快速準(zhǔn)確地找到病變血管。DSA 檢查由于 消除了骨骼軟組織干擾, 可清晰顯示病變血管的形 態(tài)、走行及有無脊髓動(dòng)脈顯影, 在咯血的診斷與栓 發(fā)病例行再次造影及栓塞治療。 2 結(jié)果 3.2 栓塞治療策略及療效 對(duì)發(fā)現(xiàn)出血的支氣管動(dòng)脈或異常血管逐一栓 塞是成功治療咯血的關(guān)鍵, 避免栓塞劑流向正常血 管是減少并發(fā)癥的前提。栓塞材料以明膠海綿、PVA 最常用, 將栓塞劑溶于30%對(duì)比劑內(nèi)透視監(jiān)視下緩 慢間歇推入, 直至病變血管消失, 短段主干存留為 止。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 單用明膠海綿或栓塞不完全再 通復(fù)發(fā)率較高, 主張以PVA 微粒先栓塞末梢分支, 再用海綿條栓塞主干[5]。對(duì)于肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈 的栓塞應(yīng)選擇明膠海綿條或稍大顆粒, 以免末梢栓 塞造成供血組織缺血壞死。支氣管動(dòng)脈由于管徑細(xì) 小, 走行迂曲, 加之患者躁動(dòng)配合差, 管頭有時(shí)不易 固定, 易引起栓塞劑反流, 可采用同軸微導(dǎo)管或 2 名操作者密切配合。對(duì)于與支氣管動(dòng)脈共干的肋 間動(dòng)脈或病變肋間動(dòng)脈發(fā)出脊髓動(dòng)脈時(shí), 應(yīng)采用微 導(dǎo)管超選擇插管以避免脊髓動(dòng)脈損傷。支氣管動(dòng) 脈- 肺循環(huán)瘺形成是早期復(fù)發(fā)或療效差的主要原因 之一[6], 應(yīng)高度重視該征象, 盡可能根據(jù)瘺口大小、 部位先堵瘺。支氣管動(dòng)脈與肺靜脈形成較大瘺口 者, 小規(guī)格的栓塞劑可能進(jìn)入體循環(huán)引起異位栓 塞。但對(duì)于支氣管動(dòng)脈行程扭曲或外圍較大瘺口 者, 管頭常難以接近瘺口部位而造成栓塞失敗。本 組1 例支氣管動(dòng)脈- 肺動(dòng)脈瘺患者短期咯血復(fù)發(fā), 造影顯示瘺口存在, 出血?jiǎng)用}部分再通, 再次栓塞 治療仍不能控制出血, 考慮栓塞劑經(jīng)瘺沖刷或合并 肺動(dòng)脈出血可能。 本組病例在詳細(xì)血管造影基礎(chǔ)上, 采用PVA 及 明膠海綿顆粒( 條) 為主要栓塞劑, 針對(duì)異常供血?jiǎng)? 脈情況, 栓塞34 例, 治療總有效率達(dá)85.3%。但也有 一定的復(fù)發(fā)率, 早期復(fù)發(fā)主要與病變血管再通、漏 栓及支氣管動(dòng)脈- 肺循環(huán)瘺不易控制有關(guān), 中后期 復(fù)發(fā)病例主要是因?yàn)閭?cè)支血管形成或感染未能有 效控制[7]。 3.3 并發(fā)癥及防止 栓塞術(shù)后患者可有不同程度的低熱、咽喉不 適、胸悶胸痛, 一般經(jīng)對(duì)癥處理短期可緩解。脊髓損 傷及異位栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 應(yīng)給予高度重 視。采用微導(dǎo)管超選擇插管及術(shù)中細(xì)心操作可降低 其發(fā)生率。一旦發(fā)生脊髓缺血癥狀, 應(yīng)給予積極的 擴(kuò)容、抗凝、激素等治療。多數(shù)患者可恢復(fù)正常。 應(yīng)用選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療支擴(kuò)大咯血 創(chuàng)傷小, 安全性高, 療效確切。詳細(xì)的DSA 檢查及對(duì) 病變血管的分析可為栓塞方法選擇提供直接依據(jù), 盡可能采用PVA 等長效栓塞劑及超選擇栓塞可提 高療效、減少并發(fā)癥。由于介入治療僅能控制出血, 因此需加強(qiáng)原發(fā)病治療, 預(yù)防控制肺部感染。對(duì)于 造影檢查顯示不適合栓塞或栓塞后反復(fù)發(fā)生咯血 的患者應(yīng)爭取手術(shù)治療。 3　止血藥的應(yīng)用 (1)垂體后葉素:能收縮肺小動(dòng)脈,使局部血流減少、血 栓形成而止血。是治療咯血,尤其是大咯血的首選止血藥,一 般選用靜脈用藥。垂體后葉素霧化吸入有效率90%[ 6 ] ,該藥 直接進(jìn)入小氣道,作用于出血部位,促進(jìn)局部血管收縮止血, 避免了全身用藥副作用,但還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。( 2)酚 妥拉明:通過直接擴(kuò)張血管平滑肌,降低肺動(dòng)靜脈壓而止血。 酚妥拉明與立止血聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用,不良反應(yīng)少,總 有效率9416%[ 7 ] 。(3)普魯卡因:能抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞,興奮 迷走神經(jīng),擴(kuò)張外周血管,使肺動(dòng)脈壓下降而止血,同時(shí)具有 鎮(zhèn)靜,麻醉作用,可消除患者的緊張情緒及減輕其刺激性咳 嗽。普魯卡因與酚妥拉明聯(lián)用可起協(xié)同作用, 總有效率 93% ,特別使用于不能使用垂體后葉素或使用垂體后葉素效 果不佳者[ 8 ] 。(4) H2 受體阻滯劑:用甲氰咪呱靜脈給藥,有 效率90138% ,機(jī)理可能與其阻滯組織胺引起的血管擴(kuò)張作 用有關(guān),減輕炎性物質(zhì)對(duì)血管壁的侵蝕。(5)奧曲肽:奧曲肽 目前廣泛應(yīng)用于上消化道大出血,但用于治療大咯血的機(jī)理 未明,推測(cè)可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力 有關(guān)。其次奧曲肽具有激素活性,亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性, 具有高效,安全,使用方便的特點(diǎn),尤其對(duì)高血壓,冠心病及內(nèi) 科常規(guī)止血藥物治療無效,而患者又不耐受手術(shù)或創(chuàng)傷治療 時(shí)應(yīng)用價(jià)值更大。(6)其它:催產(chǎn)素:催產(chǎn)素治療咯血療效與 垂體后葉素相似,但止血時(shí)間短,不良反應(yīng)發(fā)生率低,對(duì)有垂 體后葉素禁忌癥者尤為適用[ 9 ]。其機(jī)制是直接擴(kuò)張血管,減 少回心血量,但妊娠合并咯血者禁用?？鼓憠A藥:阿托品加心 得安治療咯血,其原理可能是阿托品能阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后末 梢釋放的乙酰膽堿,解除全身小動(dòng)脈收縮,減少回心血量。心 得安可對(duì)抗阿托品加快心律的副作用,減少肺循環(huán)血量,兩者 有協(xié)同作用。糖皮質(zhì)激素:具有非特異性抗炎作用,減少血管 通透性,可短期少量使用。利尿劑:有報(bào)道在咯血病因治療及 應(yīng)用垂體后葉素基礎(chǔ)上給速尿靜脈推注,有效率7816% ,據(jù) 報(bào)道除其能增加尿量濃縮血液,提高凝血因子濃度,促進(jìn)血管 收縮,血栓形成外,對(duì)體內(nèi)血管活性物質(zhì)有影響:促進(jìn)腎素釋 放,血管緊張素2生成增多,血管緊張素2除能收縮血管外, 還能使內(nèi)皮素釋放增多,該物質(zhì)有強(qiáng)烈縮血管作用,尤其對(duì) 肺,腎動(dòng)脈[ 10 ] 。62氨基己酸:抑制纖溶酶原激活為纖溶酶,從 而抑制纖維蛋白溶解。酚磺乙胺(止血敏) :增強(qiáng)血小板和毛 細(xì)血管功能。止血芳酸:為促凝血藥,通過抑制纖維蛋白的溶 解起到止血作用。安特諾新(安絡(luò)血) :增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷 的抵抗力。維生素K:促進(jìn)肝臟合成凝血酶原,促進(jìn)凝血。纖 維蛋白原:可在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體,后者在 凝血因子XII的作用下形成纖維蛋白,促進(jìn)止血。 5　經(jīng)氣管鏡治療　盡管大咯血時(shí)行支氣管鏡操作有加 重咯血的危險(xiǎn),但臨床資料表明,該法仍不失為有效的止血措 施[ 11 ]。其優(yōu)點(diǎn)為能清除氣道積血,防止窒息,肺不張和吸入 性肺炎等并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)出血部位,有助于診斷。直視下于出血 部位行局部藥物或其它方法止血,效果明顯。因此對(duì)持續(xù)咯 血,診斷及出血部位不明確者,常規(guī)治療無效或有窒息先兆 者,若無嚴(yán)重心肺功能障礙,極度衰竭等明顯禁忌癥,可考慮 在咯血暫時(shí)緩解時(shí)行此項(xiàng)檢查,既可明確出血部位,也可進(jìn)行 止血治療。 6　支氣管動(dòng)脈栓塞治療　因肺部具有支氣管動(dòng)脈和肺 動(dòng)脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在交通管道,這就為支 氣管動(dòng)脈栓塞治療提供了客觀依據(jù)。如常規(guī)治療無法控制的 大咯血或心肺功能不全不宜開胸手術(shù)者,可采用支氣管動(dòng)脈 栓塞治療,近20多年來,該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于大咯血的治 療。應(yīng)當(dāng)注意的是,脊髓動(dòng)脈從出血的支氣管動(dòng)脈發(fā)出時(shí),栓 塞是禁忌癥,因?yàn)檫@有造成脊髓損傷或截癱的危險(xiǎn)。如果在 支氣管動(dòng)脈栓塞后,仍有咯血,應(yīng)考慮到肺動(dòng)脈出血的可能, 最多見的是侵蝕性假性動(dòng)脈瘤,肺膿腫,肺動(dòng)脈畸形和肺動(dòng)脈 破裂,此時(shí)還需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影,一旦明確病變存在,還需做 相應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞治療。 7　人工氣腹治療　大咯血患者經(jīng)以上治療未能止血,且 病變?cè)趦煞沃?下葉者可考慮采用此法,首次注氣量1000～ 1500毫升,必要時(shí)隔1～2日重復(fù)注氣一次。 8　放射治療　對(duì)不適合手術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞治療的 晚期肺癌及部分肺部曲霉菌感染引起大咯血患者,局限性放 射治療可能有效。推測(cè)可能由于放射治療引起照射局部的血 管外組織水腫,血管腫脹和壞死,造成血管栓塞和閉鎖,起到 止血效果[ 12 ]。 9　手術(shù)治療　對(duì)于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效, 24 小時(shí)咯血量超過1500毫升或一次咯血量達(dá)500毫升,有引起 窒息的先兆而出血部位明確且無手術(shù)禁忌癥者,應(yīng)考慮急診 手術(shù)止血,手術(shù)禁忌癥為:兩肺廣泛彌漫性病變,出血部位不 明確,全身情況差不能耐受手術(shù),凝血功能障礙者。 二、小結(jié) 咯血病因復(fù)雜,診斷相對(duì)困難,且大咯血情況危急,需緊 急處理,所以必須對(duì)咯血的病因與治療全面掌握,以減少漏診 與誤診的發(fā)生。

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