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　　強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種以無法控制的強(qiáng)迫思維和（或）強(qiáng)迫動(dòng)作為臨床特征的神經(jīng)精神疾病，其突出特點(diǎn)是自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的強(qiáng)烈沖突使患者感到焦慮和痛苦。強(qiáng)迫癥屬于焦慮譜系障礙，其本質(zhì)是焦慮。按照美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)，2001～2005年一項(xiàng)全國性的包括山東、浙江、青海和甘肅4個(gè)省96個(gè)城市和267個(gè)農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查顯示，焦慮障礙的月患病率為5.6%，強(qiáng)迫癥的月患病率為0.084%。國外近期流行病學(xué)調(diào)查顯示強(qiáng)迫癥在全世界人口中的患病率約為2%～3%，普通人群中終身患病率為1%～2%，無性別差異，但是男性起病要早于女性，約2/3的患者在25歲之前發(fā)病。強(qiáng)迫癥病程常遷延，治療效果欠佳，對患者的社會(huì)功能造成嚴(yán)重?fù)p害，被世界衛(wèi)生組織列為十大致殘疾病之一。

　　強(qiáng)迫癥的病因是多重的，包括神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的異常、遺傳因素、免疫因素和社會(huì)心理因素等。其中，家庭作為社會(huì)的重要組成部分，是精神應(yīng)激和社會(huì)支持的重要來源。家庭中一個(gè)成員的行為會(huì)影響其他成員行為、認(rèn)知和情感的變化，反之亦然。一個(gè)人的病態(tài)行為是病態(tài)的家庭系統(tǒng)的一種表現(xiàn)，且常因配合其他成員的心理需要而被維持。國內(nèi)外越來越多的研究開始關(guān)注到強(qiáng)迫癥發(fā)病的家庭因素，本文就家庭因素在強(qiáng)迫癥起病與發(fā)展中的作用做一綜述。

　　1 家庭環(huán)境

　　Ollendick等（2002）研究發(fā)現(xiàn)，不良的家庭環(huán)境容易使個(gè)體形成難以適應(yīng)社會(huì)的人格特征，成為神經(jīng)癥的病前人格基礎(chǔ)。Salkovskis等（1999）在關(guān)于家庭對兒童強(qiáng)迫癥的認(rèn)知影響的研究中發(fā)現(xiàn)了3種可能的途徑。第一個(gè)可能的影響途徑是兒童在家庭中發(fā)展出人際關(guān)系影響的信念，并養(yǎng)成了對負(fù)性結(jié)果負(fù)責(zé)的習(xí)慣。那些青年人，如果從小就被教育要對家庭的幸福負(fù)責(zé)，那么他們就可能會(huì)發(fā)展出較高的社會(huì)道德標(biāo)準(zhǔn)，對于工作的自我要求也較高。因此，他們的行為會(huì)趨向于回避失敗，而非追求成功。

　　第二個(gè)可能的影響途徑是家庭環(huán)境中，存在高度的焦慮，在這樣的環(huán)境中，兒童對世界的知覺也是具有威脅性的或者危險(xiǎn)的。在這些家庭中，父母對于孩子往往是過度保護(hù)或者過分表達(dá)對失敗的批評。因此，在被保護(hù)的家庭之外，由于孩子沒有學(xué)會(huì)如何應(yīng)付危險(xiǎn)，他們會(huì)感到不安，就有可能會(huì)發(fā)展出回避傷害的行為，比如強(qiáng)迫行為。

　　最后一個(gè)影響的途徑是關(guān)于兒童的思考和行為標(biāo)準(zhǔn)的形成，在這個(gè)過程中，來自于家庭、學(xué)校和教會(huì)等方面的態(tài)度會(huì)影響他們的想法和行為，某些嚴(yán)格的道德規(guī)范可能會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生強(qiáng)烈責(zé)任感和自罪感，從而變得非常害怕責(zé)罵和懲罰。

　　Coles等（2008）根據(jù)Salkovskis夸大責(zé)任感的假設(shè)，提出了責(zé)任信念途徑量表（pathways to responsibility beliefs scale，PIRBS），以作為這些責(zé)任途徑的測量方法。Smari等（2010）運(yùn)用該P(yáng)IRBS量表，測試強(qiáng)迫癥患者的責(zé)任感在責(zé)任信念和強(qiáng)迫癥狀之間是否起到中介作用。研究結(jié)果顯示，該量表對于了解夸大責(zé)任感和強(qiáng)迫癥狀的發(fā)展前兆有所幫助，然而其因子結(jié)構(gòu)尚進(jìn)一步修訂。Smari等（2010）的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對于父母控制的給予和需求之間的不恰當(dāng)在強(qiáng)迫癥發(fā)展中起到重要作用。

　　Lawrence等（2011）采用新方法即青少年起因問卷（origins questionnaire for adolescents，OQA），對于夸大的責(zé)任感進(jìn)行初步的病例對照研究。問卷針對可能導(dǎo)致夸大責(zé)任感的5種潛在通路，分別是：①廣義的責(zé)任感；②嚴(yán)格的行為守則；③回避承擔(dān)責(zé)任；④負(fù)性結(jié)果的事件；⑤極端的責(zé)任感。研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者組與對照組在一個(gè)途徑上存在差異，即發(fā)病前，患者經(jīng)歷重要的負(fù)性事件，且對此事件存有過度的責(zé)任感，所以研究者推測夸大的責(zé)任感合并特殊負(fù)性事件的發(fā)生可能是強(qiáng)迫癥發(fā)病的易感因素。

　　國內(nèi)張勇等（2006）采用認(rèn)知傾想問卷（CAOT）及家庭環(huán)境量表（FES）對119例中學(xué)生強(qiáng)迫癥和108名健康對照者進(jìn)行評估。研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者存在不良的家庭環(huán)境，如家庭成員間親密程度低，缺乏承諾和責(zé)任，對立和矛盾沖突較多，成功渴求度低，缺乏道德和文化價(jià)值取向，家庭規(guī)范和約束力不夠，自我控制力差，與鄭會(huì)蓉等（2008）的研究結(jié)果類似。研究者認(rèn)為可能是強(qiáng)迫癥患者的父母多不信任子女的能力，不鼓勵(lì)其獨(dú)立，多批評子女，他們經(jīng)常處于不自信和彷徨中，心理沖突明顯。

　　2 父母養(yǎng)育方式

　　在強(qiáng)迫癥患者的家庭中，我們常?？梢钥吹礁改笇⒆哟嬖趶?qiáng)迫和限制行為，以及控制的養(yǎng)育方式。Krohne等（1998）提出解釋焦慮發(fā)展的“雙過程模型”，特別關(guān)注于患者父母的養(yǎng)育方式。這個(gè)模型認(rèn)為兒童通過2個(gè)不同的養(yǎng)育過程：反饋和支持/限制，來發(fā)展他們對結(jié)果的期望和自身的能力。反饋是指父母對于兒童行為的回應(yīng)。如果反饋是不可預(yù)測的或者是與預(yù)期相反的，那么兒童對于結(jié)果的預(yù)期通常是消極的。支持和限制是指父母對于兒童行為所施加的控制，這和兒童對于自我成就的期待有很大的影響。不一致的反饋和高度的限制會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生高度的焦慮，并且產(chǎn)生惡性循環(huán)。DiBartolo等（2007）也認(rèn)為父母教養(yǎng)子女過程中的人際互動(dòng)影響是子女產(chǎn)生焦慮的重要因素。

　　Lennertz等（2010）對122例強(qiáng)迫癥患者和他們41名兄弟姐妹進(jìn)行了父母養(yǎng)育方式評價(jià)量表（EMBU）調(diào)查，同時(shí)予以正常對照。研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者感到父母養(yǎng)育過程中缺乏溫暖，習(xí)慣拒絕，對他們有較強(qiáng)的控制，而他們未患病的兄弟姐妹也證實(shí)了上述感受。研究認(rèn)為不良的撫養(yǎng)方式是強(qiáng)迫癥的危險(xiǎn)因素，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)早發(fā)的強(qiáng)迫癥患者所感受到的母親的拒絕少于晚發(fā)的強(qiáng)迫癥患者（18周歲之前發(fā)病為早發(fā)患者）。而Agnieszka等（2010）關(guān)于強(qiáng)迫癥癥狀群的研究發(fā)現(xiàn)兒童或青少年時(shí)期起病與成年起病的強(qiáng)迫癥患者其臨床癥狀存在明顯差異，這些差異，包括發(fā)病年齡，臨床癥狀是否與家庭因素有關(guān)，值得我們進(jìn)一步探究。

　　Challacombe等（2009）關(guān)于患有強(qiáng)迫癥和恐怖癥的母親對于子女的影響進(jìn)行了一項(xiàng)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙組（強(qiáng)迫癥組和恐怖癥組）的母親與正常對照組相比缺乏溫暖，心理自主性較弱，且過度表達(dá)負(fù)性情緒。研究認(rèn)為，如果強(qiáng)迫癥的母親特別意識到自身對子女的影響，那么和恐怖癥以及正常對照組相比，她們的害怕和恐懼和對于恐懼的反應(yīng)會(huì)讓子女更易感知，對于強(qiáng)迫的擔(dān)憂和強(qiáng)迫行為會(huì)直接彌漫在家庭生活和人際關(guān)系中。而與之相比，母親患有恐怖癥的家庭則常常是一個(gè)安全的環(huán)境。

　　Yoshida等（2005）研究發(fā)現(xiàn)在家庭中父親的控制和過度干涉的養(yǎng)育態(tài)度與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)，并提出如下假設(shè)：父親過度保護(hù)的教養(yǎng)態(tài)度影響了孩子，使他們追求塑造完美的自我形象，能夠良好地控制情緒和欲望，他們?yōu)榱司S持健康的自我形象而嚴(yán)格遵守律例，在成長過程中，隨著青少年或成年時(shí)期的到來，而有了不同的需求，自我形象的設(shè)定也隨之發(fā)生了彈性變化，在這樣的環(huán)境中，他們不能夠完美地進(jìn)行自我控制，不斷增加的焦慮體現(xiàn)出他們的低自尊。他們不能夠接受這樣的狀態(tài)，于是嘗試更極端的自我控制，并且不斷地惡性循環(huán)，因此父親的過度保護(hù)的養(yǎng)育態(tài)度在強(qiáng)迫癥的發(fā)病過程中起到重要作用。Coles等（2008）認(rèn)為不能將過度保護(hù)理解為高度責(zé)任感的對立面，而應(yīng)視作一個(gè)獨(dú)立的維度。

　　國內(nèi)李啟榮等（2007）使用父母養(yǎng)育方式評價(jià)量表（EMBU）對強(qiáng)迫癥患者及正常對照進(jìn)行評估研究結(jié)果顯示：①父母受教育程度越高，可能越注意對于女的教養(yǎng)方法，其患強(qiáng)迫癥的子女感受到的情感溫暖較多；②強(qiáng)迫癥患者父母的教育方式具有明顯差異性。表現(xiàn)為患者父親懲罰嚴(yán)厲多于母親、患者母親拒絕否認(rèn)多于父親；③患者父母文化程度高對患者是否及早就診無明確作用，而父親過分干涉及父母親的拒絕否認(rèn)越強(qiáng)，患者起病至就診時(shí)問間隔越長，父母的情感溫暖及偏愛患者維度得分較高可能有助于讓患者較早就診；④與正常對照組相比，強(qiáng)迫癥患者評價(jià)父親的拒絕否認(rèn)較多。通過研究可以看到，父母否認(rèn)、拒絕和缺少情感溫暖，易使孩子對自己缺乏信心；而過度保護(hù)則會(huì)妨礙個(gè)體獨(dú)立性、自主性以及社交能力的發(fā)展；這些可能促成了強(qiáng)迫癥病前人格基礎(chǔ)的形成，在強(qiáng)迫癥發(fā)病中起到一定作用。

　　3 父母的人格特質(zhì)

　　我們經(jīng)常能夠在強(qiáng)迫癥患者的父母身上觀察到亞臨床的強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫人格特質(zhì)，父母的一些特質(zhì)比如“過分完美主義，過分考慮清潔和細(xì)節(jié)”都被認(rèn)為和孩子的強(qiáng)迫癥有關(guān)。

　　Ramos-Cerqueira等（2008）對50名強(qiáng)迫癥的父母和撫養(yǎng)人進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評估，結(jié)果顯示，其中患有常見精神障礙的父母或撫養(yǎng)人高達(dá)42%，其中僅有8%正接受某種心理或精神治療。

　　Peris等（2008）對65名強(qiáng)迫癥患者及其父母進(jìn)行評估，研究發(fā)現(xiàn)在家庭中，父母的儀式性動(dòng)作與子女強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重程度有顯著關(guān)系。如果父母對患者不予以遷就配合，家庭的矛盾較高，患者亦會(huì)出現(xiàn)其他癥狀。研究者認(rèn)為，家庭干預(yù)必須考慮到父母、兒童以及他們尋找解脫策略時(shí)候的不同反應(yīng)而帶來的多變因素。

　　Calvo等（2007）對32名強(qiáng)迫癥患者及其63名父母進(jìn)行研究，包括半結(jié)構(gòu)式訪談、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV）軸I障礙臨床定式檢查（SCID-I/SCIDII）等方法，同時(shí)予以正常對照。研究發(fā)現(xiàn)，兩組樣本中父親精神疾病的終身患病率無明顯差異。而患者母親精神疾病的終身患病率明顯高于對照組，其中包括近期發(fā)病的（其子女確診強(qiáng)迫癥后，此項(xiàng)評估前6個(gè)月內(nèi)發(fā)?。?，其中適應(yīng)障礙僅存在于強(qiáng)迫癥患者的母親。在其子女確診為強(qiáng)迫癥后的近期診斷中，比起強(qiáng)迫癥的發(fā)病率，患者母親其他精神疾病的發(fā)病率更高，且病程較長。

　　Liakopoulou等（2010）研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者的父母與控制組相比，表現(xiàn)出更多的強(qiáng)迫、焦慮、人際關(guān)系敏感的個(gè)性特質(zhì)，患者的父親則有更多的偏執(zhí)特征。父母的癥狀使得家庭的溝通交流變得困難，這會(huì)成為脆弱的孩子的負(fù)擔(dān)，因此，孩子會(huì)產(chǎn)生或增加一些來自于父母的癥狀，比如焦慮或抑郁。與控制組相比，先證者的父親達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫動(dòng)作或強(qiáng)迫思維更為嚴(yán)重，而先證者的母親的強(qiáng)迫動(dòng)作或思維的比率相對較低。所以研究認(rèn)為，至少從百分比上來說，對于強(qiáng)迫癥患者，來自于父親的影響在強(qiáng)迫癥的發(fā)展和疾病的嚴(yán)重程度上起重要作用，不單單是遺傳因素，同時(shí)也通過施加的控制和焦慮的家庭環(huán)境產(chǎn)生作用，因?yàn)樵谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)先證者的父親的焦慮水平呈現(xiàn)不斷增加的趨勢。但是，為何先證者的母親的焦慮水平未呈現(xiàn)出不斷增加的趨勢，該項(xiàng)研究未能予以充分解釋，考慮可能由于父親更為擔(dān)心先證者的病情或其本身就具有焦慮障礙的傾向。筆者認(rèn)為，Liakopoulou和Calvo研究之間的差異，需要通過改進(jìn)研究方法，如增加結(jié)構(gòu)化的訪談等，予以進(jìn)一步的探究。

　　4 結(jié)語

　　目前，對于家庭因素在強(qiáng)迫癥中作用的研究還比較有限，一部分研究結(jié)果是借鑒于焦慮癥家庭因素的研究，還有一部分研究結(jié)果存在著矛盾和不一致的地方。不過我們可以看到，強(qiáng)迫癥的起病和發(fā)展是多因素的結(jié)果，遺傳因素和環(huán)境影響存在著交互的作用。家庭的環(huán)境、父母的養(yǎng)育方式以及父母的個(gè)性特質(zhì)都從各個(gè)不同的層面影響著強(qiáng)迫癥狀的起病和發(fā)展。未來的研究可以通過改進(jìn)研究方法，如增加結(jié)構(gòu)化的訪談、將橫斷面研究結(jié)合前瞻性研究、進(jìn)行嚴(yán)格的因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方法來對強(qiáng)迫癥發(fā)病和發(fā)展的家庭因素進(jìn)行更為深入的探討。已有研究發(fā)現(xiàn)，家庭治療對強(qiáng)迫癥狀有顯著療效，因此，研究強(qiáng)迫癥發(fā)病和發(fā)展的家庭因素，將有助于在對強(qiáng)迫癥進(jìn)行臨床治療時(shí)更加有的放矢地兼顧家庭干預(yù)。