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    2013年加拿大心血管大會(huì)（CCC2013）上進(jìn)行了一個(gè)有趣的辯論，題目是“在心房顫動(dòng)（AF）患者的卒中預(yù)防方面，華法林是否”已死“?”

    多倫多大學(xué)Paul Dorian博士認(rèn)為，華法林盡管有效，但用于預(yù)防房顫引發(fā)的卒中已經(jīng)過(guò)時(shí)了。
 

    卡爾加里大學(xué)L Brent Mitchell博士則令人信服的指出，華法林仍是許多房顫患者預(yù)防卒中的適宜選擇，所以華法林沒(méi)有“死”.

    聯(lián) 合主席達(dá)爾豪西大學(xué)Jafna Cox博士認(rèn)為，新型口服抗凝藥戰(zhàn)勝華法林已是定局，但仍有非常多的患者不適用于新型制劑；他說(shuō)，“如果你有一名患者對(duì)華法林反應(yīng)很好……我認(rèn)為，相信大 多數(shù)專(zhuān)家也同意，沒(méi)有令人信服的理由來(lái)?yè)Q藥”,然而，新型口服抗凝藥更適用于那些存在INR監(jiān)測(cè)、藥物食物相互作用的“問(wèn)題”患者。

    聯(lián)合主席艾伯塔大學(xué)Blair O'Neill博士指出，華法林廉價(jià)而且有效，尤其是對(duì)于瓣膜性心臟病患者，新型口服抗凝藥使用方便但價(jià)格非常昂貴。所以，大多數(shù)管理部門(mén)會(huì)提出，必須是華法林治療失敗后再使用新型口服抗凝劑。

    雙方各執(zhí)一詞，那么最后是哪一方贏得了辯論呢？Dorian送給Mitchell一個(gè)毛絨鼠作為紀(jì)念，觀眾投票稱(chēng)小鼠贏得了辯論。最終的消息是，華法林仍然有用且很有用——很大程度上是因?yàn)樵S多患者不適用于昂貴的新型口服抗凝藥。

    辯論會(huì)擷英

    Dorian觀點(diǎn)：華法林“已死”

    Dorian 說(shuō)，華法林會(huì)像蒙特派森喜劇中的鸚鵡一樣死去，像早期繁瑣的移動(dòng)電話一樣過(guò)時(shí)。 “我想大家都同意，華法林很難使用，往往會(huì)造成出血，還有一種不切實(shí)際的拮抗藥……因此，使用華法林并沒(méi)有產(chǎn)生最佳獲益”,“使用華法林將INR控制在目 標(biāo)范圍很難做到，而且往往做不到，社區(qū)接受華法林治療的患者有2/3不能將INR控制不佳。一旦INR高于3,出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)將升高。因此，華法林導(dǎo) 致出血是僅次于低血糖的導(dǎo)致患者急診治療的第二大藥物相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于老年患者，早期嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)尤高。在5年內(nèi)，每月大出血發(fā)生率不低于3.5%;安大 略省一項(xiàng)研究表明，對(duì)于65歲以上患者，開(kāi)始華法林治療的前30天內(nèi)，高CHADS2評(píng)分患者大出血住院風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)16%;而因大出血而住院的患者更容易死 亡。

    新型口服抗凝藥是一種可行的替代方案。它較華法林的優(yōu)勢(shì)為1%,”很小，但不平凡“,與其他心血管藥物之間的療效差異類(lèi)似，如組織型纖溶酶原激活劑（tPA ）之于鏈激酶。與華法林相比，使用新型口服抗凝藥顱內(nèi)出血降低，而且患者停藥（達(dá)比加群）的幾率降低了。

    基于上述種種因素，我認(rèn)為華法林應(yīng)該被淘汰掉了。

    Mitchell觀點(diǎn)：華法林”未死“

    Mitchell認(rèn)為，華法林過(guò)時(shí)沒(méi)有這么快。

    他 公布了一份預(yù)防血栓事件數(shù)據(jù)表（歐洲心房顫動(dòng)注冊(cè)研究）。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南將新型口服抗凝藥放到與華法林等同的地位（中風(fēng)預(yù)防），18個(gè)月時(shí) 間足以使醫(yī)療習(xí)慣發(fā)生改變，但事實(shí)并非如此。在包括德國(guó)在內(nèi)的每個(gè)國(guó)家新型口服抗凝藥均可報(bào)銷(xiāo)，但是醫(yī)生開(kāi)具的預(yù)防房顫患者卒中的處方仍然是以華法林為 主，維生素K拮抗劑與新型口服抗凝藥處方比例為13:1.部分首選的口服抗凝藥仍應(yīng)時(shí)華法林。

    首先，RE-ALIGN試驗(yàn)結(jié)果表明，植入機(jī)械瓣膜的患者應(yīng)該使用華法林而不是這些新型藥物。根據(jù)德國(guó)房顫協(xié)作網(wǎng)（AFNET）數(shù)據(jù)庫(kù)資料，約5.1% 房顫患者為瓣膜性房顫。

    其他應(yīng)該接受華法林而不是新型藥物治療的患者包括：風(fēng)濕性二尖瓣疾病（3.7%）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（6.7%）、估計(jì)肌酐清除率<30ml/min（3.7%）的患者。因此，至少有20 %的房顫患者不適合新型口服抗凝藥。

    此外，RE-LY研究表明，如果服用華法林INR控制良好，新型口服抗凝藥較華法林的優(yōu)勢(shì)便消失了。

    最 后，華法林未”死“,還因?yàn)樾滦退幬锾^(guò)昂貴。根據(jù)RE-LY研究數(shù)據(jù)，使用達(dá)比加群預(yù)防一次卒中或血栓栓塞時(shí)間需要治療1429例患者。一個(gè)患者使用達(dá) 比加群（無(wú)INR監(jiān)測(cè)）較華法林+INR監(jiān)測(cè)需多花費(fèi)3000美元，這樣算下來(lái)，預(yù)防一次卒中或血栓栓塞事件的成本是400萬(wàn)美元（$ 428,7000）。