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    美國心臟病學(xué)院（ACC）與美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合頒布了《2013版成人降膽固醇治療降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南》。該指南以現(xiàn)有研究證據(jù)為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益，對(duì)ASCVD的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、他汀類藥物的管理、藥物不良反應(yīng)的處理等方面提出了具體建議。這一指南雖然針對(duì)西方人群所制定，但對(duì)我國人群的血脂異常管理與ASCVD的防止具有很好的參考價(jià)值?，F(xiàn)將其要點(diǎn)介紹如下。

    1 指南要點(diǎn)

    1.1 強(qiáng)調(diào)他汀類藥物降膽固醇可降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

    指南以多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果為依據(jù)，明確以下4組患者可由他汀類藥物治療獲益：（1）確診ASCVD者；（2）原發(fā)性低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高（≥4.9mmol/L）；（3）40——75歲、LDL-C為1.8——4.9mmol/L的糖尿病患者；（4）無ASCVD與糖尿病，但其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者。指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要作用，并對(duì)其治療強(qiáng)度作出了分級(jí)推薦。

    1.2 LDL-C和/或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）治療目標(biāo)值缺乏證據(jù)

    專家組認(rèn)為目前沒有證據(jù)支持為不同人群制定相應(yīng)的LDL-C和/或non-HDL-C治療目標(biāo)。在ASCVD常規(guī)預(yù)防措施中，對(duì)最可能獲益人群應(yīng)用適當(dāng)強(qiáng)度的他汀類藥物治療可降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。非他汀類藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比尚待明確。

    1.3 更新他汀類藥物一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    指南推薦對(duì)所有患者評(píng)估其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并確定他汀類藥物治療最能獲益的對(duì)象。啟動(dòng)他汀類藥物治療之前，醫(yī)生與患者要充分溝通。

    1.4 藥物安全性建議

    多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示要充分考慮用藥安全性問題。指南強(qiáng)調(diào)重視他汀類藥物不良反應(yīng)，并為包括肌溶解等在內(nèi)的不良反應(yīng)的處理提供臨床指導(dǎo)。

    1.5 生物標(biāo)記物與無創(chuàng)性檢測的作用

    對(duì)于不屬于上述4組他汀類藥物獲益人群的患者，可進(jìn)行相關(guān)生物標(biāo)記物與無創(chuàng)檢測，以為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供更多依據(jù)。

    2 他汀類藥物的應(yīng)用建議

    2.1 ASCVD患者二級(jí)預(yù)防

    臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡≤75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應(yīng)啟動(dòng)并長期服用大劑量他汀類藥物治療（Ⅰ，A）。若患者不能耐受強(qiáng)效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強(qiáng)度他汀類藥物治療（Ⅰ，A）。對(duì)于75歲以上的老年患者，啟動(dòng)強(qiáng)效或中效他汀類藥物治療時(shí)需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、藥物之間相互作用、患者依從性（Ⅱa,B）。

    2.2 年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一級(jí)預(yù)防

    LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6 mmol/L的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥（Ⅰ，B）。年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B），如無禁忌需啟動(dòng)強(qiáng)效他汀類藥物治療。若患者不能耐受，則可使用所能耐受的最大強(qiáng)度他汀類藥物治療，使LDL-C水平至少下降50%（Ⅱa,B）。若應(yīng)用最大強(qiáng)度他汀類藥物的情況下血脂仍無法達(dá)標(biāo)，則在充分考慮降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類藥物類降脂藥物強(qiáng)化降脂治療（Ⅱb,C）。

    2.3 1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防

    年齡在40——75歲之間的上述患者需啟動(dòng)或長期服用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療（Ⅰ，A）。評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%時(shí)則要增加他汀類藥物治療強(qiáng)度（Ⅱa,B）。而對(duì)于年齡<40歲或>75歲的糖尿病患者，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強(qiáng)度時(shí)應(yīng)綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性（Ⅱa,C）。

    2.4 1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防

    對(duì)臨床未確診ASCVD且1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L的患者需評(píng)估其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，以便指導(dǎo)他汀類藥物治療強(qiáng)度（Ⅰ，B）?；颊吣挲g在40——75歲之間，若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%,需用中到高強(qiáng)度的他汀類藥物治療（Ⅰ，A）。若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<7.5%,則中等強(qiáng)度他汀類藥物治療即可（Ⅱa,B）。啟動(dòng)他汀類藥物治療之前，醫(yī)生與患者之間應(yīng)充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內(nèi)的LDL-C<4.9 mmol/L者或經(jīng)定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)（Ⅱb,C），醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)解釋他汀類藥物降低潛在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用，了解患者的治療意向（Ⅱa,C）。

    2.5 心力衰竭與血液透析患者

    對(duì)NYHA分級(jí)Ⅱ——Ⅳ級(jí)的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動(dòng)或中止他汀類藥物治療的建議。

    3 他汀類藥物安全性建議

    對(duì)于男性及非妊娠或哺乳女性，在全面考慮患者臨床特征、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平及藥物潛在不良反應(yīng)后選擇適當(dāng)他汀類藥物種類及劑量，以達(dá)到藥物最大安全性。以下患者應(yīng)用他汀類藥物治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增高：存在嚴(yán)重并發(fā)癥或并存多種疾?。ㄌ貏e是肝功能或腎功能受損）；既往不能耐受他汀類藥物或有肌肉損害史；無法解釋的谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高>正常上限的3倍；同時(shí)使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物。對(duì)于年齡>75歲的患者，應(yīng)將強(qiáng)效他汀類藥物治療降低為中效他汀類藥物治療方案。對(duì)于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強(qiáng)效他汀類藥物治療時(shí)亦應(yīng)更加謹(jǐn)慎（Ⅰ，B）。

    3.1 不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平（Ⅲ，A）

    若患者既往有他汀類藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風(fēng)險(xiǎn)的藥物，則患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌肉溶解的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要監(jiān)測CK基線水平（Ⅱa,C）。服用他汀類藥物過程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測CK水平（Ⅱa,C）之外，可按以下原則評(píng)估并處理：起始他汀類藥物治療之前應(yīng)詳細(xì)詢問既往或目前肌肉癥狀病史，避免不必要的停藥。服藥過程中若出現(xiàn)無法解釋的嚴(yán)重的肌肉癥狀或疲勞癥狀加重，則立即停藥，并檢測CK、肌酐水平，查尿液分析有無肌紅蛋白尿以明確是否存在橫紋肌溶解。若輕中度肌肉癥狀有加重趨勢，則明確病情嚴(yán)重程度之前停用他汀類藥物，并檢查患者是否存在加重肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)的其他疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退、腎臟或肝臟功能減退、風(fēng)濕性疾病如風(fēng)濕性多肌痛，類固醇肌病、維生素D缺乏等）。

    停藥后若肌肉癥狀消失，且無明確禁忌證，則給予患者服用低劑量相同他汀類藥物，以明確服用他汀類藥物與肌肉癥狀是否存在因果關(guān)系。若因果關(guān)系存在，則停藥，待肌肉癥狀緩解后換用低劑量其他種類他汀類藥物繼續(xù)治療；若因果關(guān)系不存在，患者可耐受低劑量他汀類藥物，則逐漸加量至所能耐受的最大劑量。他汀類藥物停用2個(gè)月后若肌肉癥狀未完全緩解，CK水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因。確定肌肉癥狀與他汀類藥物無關(guān)或增加肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)的疾病已被治療的情況下，建議繼續(xù)服用初始劑量他汀類藥物（Ⅱa,B）。

    3.2 他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平（ⅠB）

    用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化（Ⅱa,C）。若連續(xù)兩次監(jiān)測LDL-C水平均<1.0mmol/L,則需考慮將他汀類藥物減量（Ⅱb,C）。辛伐他汀起始劑量80 mg/d或?qū)⑵湓隽恐?0 mg/d無臨床益處，甚至有害（Ⅲ，A）。

    3.3 初發(fā)糖尿病的篩查

    應(yīng)依據(jù)最新糖尿病篩查指南對(duì)服用他汀類藥物治療的患者進(jìn)行初發(fā)糖尿病的篩查，若糖尿病診斷成立，則應(yīng)鼓勵(lì)患者積極改善生活方式、堅(jiān)持身體鍛煉、維持體質(zhì)量達(dá)標(biāo)、戒煙并繼續(xù)他汀類藥物治療以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）。

    3.4 其他

    對(duì)于年齡>75歲、服用影響他汀類藥物代謝的其他藥物、同時(shí)服用多種藥物或需復(fù)雜藥物治療方案的疾病（如接受器官移植后或HIV治療）的患者服用任何劑量他汀類藥物時(shí)需小心謹(jǐn)慎，起始任何降脂藥物之前需仔細(xì)閱讀藥物說明書（Ⅱa,C）。

    若患者服用他汀類藥物的同時(shí)出現(xiàn)精神混亂或記憶障礙，則需排除他汀類藥物不良反應(yīng)的可能及非他汀類藥物原因，如服用其他藥物、存在全身及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等（Ⅱb,C）。

    4 非他汀類藥物安全性建議

    4.1 煙酸類藥物

    啟動(dòng)煙酸治療之前，應(yīng)檢測肝臟ALT、空腹血糖或HbA1c及尿酸基線水平，并在藥物加量至維持劑量的過程中復(fù)查上述指標(biāo)，此后每6個(gè)月復(fù)查一次（Ⅰ，B）。若出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)時(shí)，包括肝臟ALT升至正常上限的2——3倍，存在頑固嚴(yán)重的皮膚不適、持續(xù)高糖血癥、急性痛風(fēng)發(fā)作或無法解釋的腹痛或胃腸道癥狀，新發(fā)心房顫動(dòng)或體質(zhì)量減輕等，需要停藥（Ⅲ，B），并在全面衡量潛在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)獲益與潛在藥物不良反應(yīng)后決定是否重新啟用煙酸類藥物（Ⅰ，B）。為減緩皮膚不適的發(fā)作頻率與嚴(yán)重程度，可小劑量起始治療，數(shù)周后若能耐受再加大劑量。將煙酸類藥物與食物同服或在服藥前30min服用阿司匹林325mg以減輕皮膚發(fā)紅癥狀。若選用緩釋劑型，則需在4——8周后將用藥劑量由500 mg/d增至最大劑量2000mg/d;若選用即釋劑型，起始劑量為100mg每天3次，逐漸增量至3g/d,分2——3次頓服（Ⅱa,C）。

    4.2 膽酸隔置劑（BAS）（如降膽寧）

    當(dāng)患者空腹T***平≥3.39mmol/L,或患有III型高脂蛋白血癥時(shí)，為避免嚴(yán)重高TG血癥發(fā)生，不應(yīng)服用BAS（Ⅲ，B）。啟用BAS前應(yīng)檢測血脂水平，服藥3個(gè)月后復(fù)查，此后6——12個(gè)月復(fù)查1次。若TG基礎(chǔ)水平在2.80——3.39 mmol/L之間，服用BAS需謹(jǐn)慎，4——6周后復(fù)查血脂。若TG>4.5 mmol/L時(shí)應(yīng)停藥（Ⅱa,C）。

    4.3 膽固醇吸收抑制劑

    服用膽固醇吸收抑制劑依折麥布前需檢測肝臟ALT基礎(chǔ)水平。若與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)密切監(jiān)測ALT變化。當(dāng)ALT升至正常上限3倍時(shí)停用依折麥布（Ⅱa,B）。

    4.4 貝特類藥物

    由于發(fā)生肌肉癥狀與橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，指南不建議吉非羅齊與他汀類藥物聯(lián)用（Ⅲ，B）。只有當(dāng)TG>5.6mmol/L或在降低ASCVD事件方面的獲益超過潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮非諾貝特與弱效或中效他汀類藥物聯(lián)用（Ⅱb,C）。啟用非諾貝特前通過血清肌酐水平及腎小球率過濾（eGFR）評(píng)估腎臟功能，服藥3個(gè)月后復(fù)查，此后每6個(gè)月復(fù)查1次（Ⅰ，B）。若eGFR<30 ml/1.73 m2,即中重度腎功能不全時(shí)不建議應(yīng)用非諾貝特；若30ml/1.73m2≤eGFR≤59 ml/1.73m2,每日用量不能超過54mg;若服藥過程中eGFR逐漸降至≤30ml/1.73m2則需停藥（Ⅲ，B）。

    4.5 ω-3脂肪酸

    重度高TG血癥（TG≥5.6 mmol/L）患者應(yīng)用二十碳五烯酸（EPA）和（或）二十二碳六烯酸（DHA）時(shí)應(yīng)注意胃腸功能紊亂、皮膚改變及出血。

    5 他汀類藥物管理建議

    5.1 他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測

    啟動(dòng)他汀類藥物治療或調(diào)整用藥劑量后4——12周需復(fù)查空腹血脂水平，此后每3——12個(gè)月復(fù)查1次。若有其他臨床指征，亦需檢測相應(yīng)指標(biāo)。堅(jiān)持改善生活方式、規(guī)律服藥后，臨床上需監(jiān)測并評(píng)估藥物療效及其安全性（Ⅰ，A）。

    5.2 優(yōu)化他汀類藥物治療

    對(duì)于指南推薦的應(yīng)用中到高強(qiáng)度他汀類藥物治療的患者，如若不能耐受，則將藥物劑量調(diào)整至所能耐受的最大劑量（Ⅰ，B）。

    5.3 改善藥物療效

    若他汀類藥物療效欠佳或患者不能耐受推薦劑量時(shí)，應(yīng)嘗試加強(qiáng)患者依從性、嚴(yán)格改善患者生活方式、除外繼發(fā)原因等措施（Ⅰ，A）。指南對(duì)不同種類與劑量他汀類藥物的建議如下：高強(qiáng)度他汀類藥物治療通?？墒蛊骄鵏DL-C水平較用藥前下降50%以上；中等強(qiáng)度他汀類藥物治療通?？墒蛊骄鵏DL-C水平較用藥前下降30%——50%.LDL-C水平及下降百分比僅僅用來評(píng)估藥物療效及依從性（Ⅱa,B）。當(dāng)患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高，且他汀類藥物已用至最大強(qiáng)度仍未取得預(yù)期療效時(shí)，可在權(quán)衡利弊、確認(rèn)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)加用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物。對(duì)于具有他汀類藥物應(yīng)用指證但無法耐受他汀類藥物治療者，可在謹(jǐn)慎評(píng)估前提下應(yīng)用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物（Ⅱa,B）。