您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學進展 > [ACC2014]CRT對非左束支傳導阻滯患者可能有害
2014年美國心臟病學會年會(ACC2014)公布的一項隨訪7年的大規(guī)模隨機研究顯示,若輕度心衰患者同時存在左束支傳導阻滯(LBBB)及其他起搏治療適應征時,心臟再同步化治療(CRT)可為其帶來生存獲益。
MADIT-CRT研究顯示,與僅接受除顫器治療的LBBB患者相比,接受CRT+除顫器(CRT-D)治療的患者7年期的非致死性心衰事件及全因死亡風險下降多達55%.復合型終點事件的組分均得到顯著改善。
然而,據(jù)主要研究者、以色列特拉維夫大學的Ilan Goldenberg醫(yī)生及其團隊稱,對于非LBBB患者而言,CRT并未帶來上述獲益。事實上,帶來的可能是害處:患者的全因死亡率有所提高。“鑒于研究結(jié)果僅接受了多因素變量處理,導致其對協(xié)變量選擇較為敏感,故研究結(jié)果應被謹慎解讀。”
該研究在2014年美國心臟病學會年會(ACC)發(fā)布;研究同期發(fā)布于《新英格蘭醫(yī)學雜志》。
終有定論
雖然研究中非LBBB患者未得到更好的預后,但其他與會者從中獲得了意味強烈的信息。梅奧診所的Allan S Jaffe醫(yī)生指出,長期隨訪是研究亞組情況的理想手段,因為在初步分析中,由于亞組人數(shù)及終點事件太少,以至于難以得到可靠的結(jié)論。盡管人們在多年之前即發(fā)現(xiàn)CRT對LBBB的特殊治療效果,并將其寫入指南,有人認為,非LBBB患者同樣可以從該治療方式中獲益。“我認為,這項長期隨訪研究已經(jīng)給出了定論。至少現(xiàn)在看來,LBBB患者才是CRT的適應征。”
瑟達斯-西奈醫(yī)療中心的Prediman K Shah醫(yī)生對Jaffe醫(yī)生的觀點表示贊同:“我認為該研究具有前瞻性:將CRT用于LBBB患者固然重要,避免將CRT用于非LBBB患者同樣值得重視,因為結(jié)局可能為此變壞。這是不容忽視的重要信息。”
指南仍為CRT治療非LBBB患者存留了空間,Shah醫(yī)生認為,這種狀況需要改變,針對這一治療決策的警告應有所加強。
研究結(jié)果
2009年,Heartwire報道了該項研究的初步分析結(jié)果:CRT與包括患者2.5年內(nèi)全因死亡及心衰在內(nèi)的主要終點事件34%的降低幅度相關。據(jù)后來發(fā)布的分析結(jié)果顯示,CRT可減少41%的心衰事件風險,而LBBB患者受益最為明顯。
在最新的研究中,研究者隨機選取了1820例患者,包括MADIT-CRT中存活的1691例患者,其中位隨訪時長為2.3年;854例來自其他注冊登記機構的患者,中位隨訪時長為5.6年。研究者追蹤了這些受試者的轉(zhuǎn)歸。
第7年的意向性分析結(jié)果顯示,CRT-D組患者死亡比例18%,而僅接受除顫器的患者死亡比例為29%.多因素變量統(tǒng)計顯示,無論是復合型終點事件還是其中的個體事件,CRT-D組均有顯著改善,p<0.001.
意向性分析:MADIT-CRT中LBBB患者的7年期轉(zhuǎn)歸校正風險比及95%置信區(qū)間:
校正變量:入組年齡、血清肌酐值、入組時吸煙情況、糖尿病、心臟病病因、左室收縮末期容積、體表面積、基線QRS間期、入組前3個月NYHA心衰分級
校正分析顯示,對于非LBBB患者而言,CRT-D并未帶來終點事件的改善,而全因死亡率的升高(HR 1.57,CI 1.03–2.39; p=0.04)提示其可能具有潛在害處。
美國西北大學的Goldberger博士在隨刊社論中指出,針對LBBB患者,“我們發(fā)現(xiàn),在41%的死亡率下降幅度中,CRT所貢獻的達到11個百分點,這是在我們將β受體阻滯劑、ACEI或ARB這些已證實可提高存活率的藥物作用考慮在內(nèi)的情況下發(fā)生的,這一點令人印象深刻。”
“同樣重要的是,研究顯示非LBBB寬QRS波群患者并不能從CRT獲得療效,甚至可能受害。”
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