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[GWICC2014]郭藝芳:強化降糖治療能否改善心血管預(yù)后?

2014-12-02 09:27 閱讀:1338 來源:醫(yī)脈通 作者:老* 責(zé)任編輯:老者
[導(dǎo)讀] 強化降糖治療能否改善心血管預(yù)后?目前關(guān)于這一問題存在較大爭議,也備受關(guān)注。在第25屆長城國際心臟病學(xué)會議上,河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授對這一問題進行了精彩的分析。

    強化降糖治療能否改善心血管預(yù)后?目前關(guān)于這一問題存在較大爭議,也備受關(guān)注。在第25屆長城國際心臟病學(xué)會議上,河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授對這一問題進行了精彩的分析。

    一、2型糖尿病與心血管疾病

    糖尿病是冠心病的等危征。數(shù)據(jù)顯示,50%-80%的糖尿病患者存在心血管并發(fā)癥。大約70%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥。而糖尿病患者心臟病風(fēng)險增加2-4倍,卒中風(fēng)險增加2-4倍,外周動脈疾病風(fēng)險增加3-5倍。

    二、何謂強化降糖?

    強化降糖概念為設(shè)置一個血糖目標(biāo),并用任何可能的降糖手段達到該目標(biāo)。目前應(yīng)用的血糖目標(biāo)是:糖化血紅蛋白7.0%或6.5%.前者是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(UKPDS/DCCT),后者是基于流行病學(xué)證據(jù)(UKPDS流行病學(xué)分析)。目前大多數(shù)指南采用前者。

    三、強化降糖有“記憶效應(yīng)”嗎?

    強化降糖有顯著的微血管獲益,但大血管獲益還不明確。


    UKPDS研究是一項強化降糖的里程碑式的研究。研究顯示,強化降糖可使微血管事件顯著下降,而大血管事件(心肌梗死)無明顯下降。ADVANCE研究顯示,強化降糖組和常規(guī)降糖組大血管獲益無顯著差異。VADT研究也顯示強化血糖控制未帶來大血管獲益。ACCORD研究顯示,強化組和常規(guī)組一級終點無顯著性差異,前者可能增加全因死亡率。

    然而UKPDS研究的30年隨訪數(shù)據(jù)顯示,最初的強化降糖組心肌梗死風(fēng)險發(fā)生顯著下降,提示早期血糖控制帶來長久受益。強化降糖有“記憶效應(yīng)”嗎?郭藝芳教授指出,30年隨訪數(shù)據(jù)結(jié)論的證據(jù)力度并不能等同于其他的隨機對照試驗。首先,UKPDS主體研究結(jié)束后對受試者治療方案不再約束;第二,在十年延長期隨訪中,前五年要求門診隨訪,對不能到醫(yī)院者進行每年問卷調(diào)查,后五年則全部采用問卷式調(diào)查方法。因此,延長期隨訪數(shù)據(jù)證據(jù)力度較小。2014年公布的ADVANCE-ON研究結(jié)果顯示,強化降糖組與標(biāo)準(zhǔn)降糖組患者主要終點事件發(fā)生率無顯著差異;腎臟性死亡與嚴(yán)重視網(wǎng)膜并發(fā)癥亦未呈現(xiàn)明顯差異;降壓治療卻顯示出了“記憶效應(yīng)”,強化降壓組患者呈現(xiàn)出了持久的獲益。

    通過回顧分析,郭藝芳教授指出,我們不能過于簡單地判斷強化降糖是否有“記憶效應(yīng)”.

    目前,被寄予厚望的DPP-4抑制劑未被證實心血管獲益,相關(guān)的研究包括VIVIDD(維格列汀)、SAVOR(沙格列?。┮约癊XAMINE(阿格列?。?。

    四、合理解讀臨床研究


    目前能夠支持降糖治療的心血管獲益的研究有下列三項:DCCT、UKPDS延長期隨訪和UKPDS 35.郭藝芳教授分析了這幾項研究的局限性。

    (1)DCCT:1型糖尿病,不應(yīng)相互引用。

    (2)UKPDS延長期隨訪:干擾因素多,證據(jù)力度不足。

    (3)UKPDS 35:研究顯示,HbA1c每降低1%,心肌梗死發(fā)生率可降低14%.但該研究是一個數(shù)學(xué)模型,并非干預(yù)試驗。

    到目前為止,沒有一種降糖藥物被證實能夠有效改善2型糖尿病患者的心血管預(yù)后。
    五、探索,永不停止……

    目前TECOS、CANVAS、EXSCEL、LEADER、CAROLINA、ACE、GLINT等十幾項研究還在繼續(xù)探索這一問題。涉及的藥物包括DPP-4抑制劑、GLP-1、SGLT-2抑制劑、AGI、二甲雙胍等。

    小結(jié):現(xiàn)有證據(jù)告訴我們什么?

    √ 降糖治療不僅必要,而且重要,反對“降糖無益論”.

    √ 強化血糖控制與心血管受益之間的關(guān)系尚不明確。

    √ 平穩(wěn)安全適度降糖、積極降壓、積極應(yīng)用他汀降膽固醇、合理應(yīng)用阿司匹林、強化生活方式干預(yù)是改善糖尿病患者大血管預(yù)后的有效措施。

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