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    4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)  進(jìn)行肝功能Child分級(jí)。本組A級(jí)患者基本行擇期手術(shù)，B級(jí)患者術(shù)前努力改善其肝功能，盡量使其達(dá)到A級(jí)水平。而對(duì)積極治療后肝功能仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)盡量縮小手術(shù)范圍，C級(jí)不考慮手術(shù)治療。圍手術(shù)期處理應(yīng)包括下列內(nèi)容：（1） 低鹽飲食、利尿，減輕和消除腹水。（2）保肝藥物的應(yīng)用，可用丹參和支鏈氨基酸，有助于改善肝功能。（3）營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白、血漿，盡量糾正低蛋白血癥。（4）補(bǔ)充維生素K，改善凝血功能，同時(shí)糾正貧血，補(bǔ)充血容量。（5）清潔腸道，減少腸源性感染機(jī)會(huì)。（6）預(yù)防應(yīng)用抗生素。

    4.2 手術(shù)方式  如果腫瘤位于胃上、中部位，在行胃癌根治術(shù)的同時(shí)行全胃或上半胃切除附加脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，如果是胃下部癌，遠(yuǎn)端胃次全切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷是難點(diǎn)。考慮賁門血管離斷及遠(yuǎn)半胃切除后殘胃血供差的問(wèn)題，原則上是在根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者食管靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)的程度決定手術(shù)方式。如果既往有食管靜脈曲張出血史，同時(shí)行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，對(duì)于脾功能亢進(jìn)較輕、食 管胃底部靜脈曲張輕度，無(wú)上消化道出血的患者，單純行脾切除術(shù)，無(wú)上消化道出血病史，食管胃底靜脈中重度曲張，脾功能亢進(jìn)較重的行脾切除、賁門周圍血管縫扎術(shù)。術(shù)中注意精細(xì)操作，嚴(yán)格止血，結(jié)扎徹底，減少術(shù)中出血，減少術(shù)后出血及淋巴瘺的概率。單純加脾切除或脾切除、賁門周圍血管縫扎一般不會(huì)影響殘胃的血供，遠(yuǎn)斷胃癌根治、脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)考慮殘胃血供的問(wèn)題，應(yīng)注意保護(hù)胃后動(dòng)脈，左膈下靜脈和動(dòng)脈。這樣胃癌根治的同時(shí)，最大程度減輕門靜脈壓力，減少胃底食管出血的可能性，同時(shí)又減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組病人無(wú)術(shù)后胃底壞死及淋巴瘺的發(fā)生。

    4. 3 術(shù)后處理  （1）維持有效循環(huán)血量，檢測(cè)中心靜脈壓及每小時(shí)尿量，維持生命體征的穩(wěn)定。⑵進(jìn)行吸氧和必要的呼吸支持，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，防止肺不張、肺部感染的發(fā)生。（3）檢測(cè)血漿電解質(zhì)水平及酸堿平衡情況，監(jiān)測(cè)血生化及血凝分析情況，及時(shí)予以糾正。⑷營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者蛋白水平充分補(bǔ)充白蛋白，給予脂肪乳、氨基酸等。（5）繼續(xù)保肝治療，避免使用對(duì)肝功能有害的藥物。（6）給予預(yù)防感染治療，抗生素需要廣譜和抗厭氧菌聯(lián)合使用。（7）防止胃出血，常規(guī)使用奧美拉唑，早期使用維生素K1及止血藥物。（8）因胃癌合并肝硬化、門脈高壓癥患者術(shù)后腹水發(fā)生率高，術(shù)后腹水的處理至關(guān)重要。術(shù)后合理使用利尿劑，腹水嚴(yán)重患者行腹水穿刺引流。

    胃癌合并肝硬化手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是腹腔感染、吻合口漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥后果很嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，手術(shù)前積極準(zhǔn)備，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提高患者的手術(shù)耐受性。對(duì)病人采用“個(gè)體化”的治療原則，綜合分析，手術(shù)方式要合理，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。