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    背景

    在美國，患者圍術(shù)期管理的抗凝血?jiǎng)┖?或抗血小板藥物的處方問題對每年影響到約25萬患者的護(hù)理構(gòu)成了挑戰(zhàn)。今年二月，美國胸科醫(yī)學(xué)院內(nèi)科醫(yī)生公布了最新的臨床指南，以協(xié)助內(nèi)科醫(yī)生處理相關(guān)問題。該指南及第九版ACCP抗栓指南上相關(guān)文獻(xiàn)對血栓栓塞患者的預(yù)防、診斷和治療都是有幫助的。

    結(jié)論

    考慮到手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的情況，圍術(shù)期抗凝管理應(yīng)建立在患者靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上。

    目前還沒有驗(yàn)證模型將維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者發(fā)展到基于圍術(shù)期血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)的群體分層。指南建議，通過一種模型鑒定VTE年風(fēng)險(xiǎn)大于10%為高風(fēng)險(xiǎn)，VTE年風(fēng)險(xiǎn)低于5%為低風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識到考慮個(gè)別患者可能比這種分層更重要。

    隨著香豆素和抗血小板藥物限制的使用，必須考慮到動(dòng)脈血栓形成和VTE的潛在風(fēng)險(xiǎn)，與特定手術(shù)相關(guān)的術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)和抗血栓治療中斷的血栓風(fēng)險(xiǎn)并不等同。

    在圍術(shù)期使用抗凝血?jiǎng)?抗血栓藥物時(shí)，伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)包括有：泌尿系統(tǒng)手術(shù)；心臟起搏器安置術(shù)和心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)；內(nèi)鏡息肉切除術(shù)（尤其是大型無柄息肉）；肝、腎、脾等大血管器官手術(shù)；腸切除術(shù)、心臟外科手術(shù)和主要的組織損傷手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、癌癥手術(shù)和重建手術(shù)等）；顱內(nèi)/脊椎手術(shù)。

    盡管不是隨機(jī)試驗(yàn)評估，為了優(yōu)化患者預(yù)后，推薦使用圍術(shù)期抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)化方法。這些建議包括術(shù)前至少7天的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估；患者和護(hù)理者的教育程度；優(yōu)化依從性的服藥日歷；中斷VKA治療患者術(shù)前1天的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）測量；恢復(fù)抗凝血?jiǎng)┣靶g(shù)后止血的日常評估。

    治療

    當(dāng)術(shù)前必須中斷VKA治療時(shí)，建議保持5天間隔期。在術(shù)后12-24小時(shí)充分止血后可恢復(fù)VKA。

    對于機(jī)械瓣膜、心房顫動(dòng)和/或曾罹患VTE的血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用圍術(shù)期搭橋抗凝藥物。

    為確定對于VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%-10%/年的患者是否實(shí)施搭橋抗凝藥物，應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)與效益評估。這一評估必須納入圍術(shù)期出血的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

    每年VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于5%的患者，不建議使用搭橋抗凝藥物。

    接受小型牙科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)一般且長期VKA治療的患者，VKA可能需要持續(xù)整個(gè)圍術(shù)期，同時(shí)進(jìn)行止血?jiǎng)┧幬镏委熞灶A(yù)防出血；或者VKA可以在術(shù)前維持2-3天并在術(shù)后恢復(fù)。

    接受微型皮膚病手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)的患者，正在進(jìn)行的VKA治療應(yīng)該持續(xù)整個(gè)圍術(shù)期。

    靜脈注射普通肝素抗凝的搭橋患者，術(shù)前4-6小時(shí)應(yīng)停止肝素注射。皮下注射低分子量肝素的患者，應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)接受最后一次的術(shù)前劑量注射。對于需要止血的出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，術(shù)后48-72小時(shí)之后才能恢復(fù)低分子量肝素注射；對于出血風(fēng)險(xiǎn)性較低的手術(shù)，術(shù)后24小時(shí)可以恢復(fù)注射。

    因心血管二次預(yù)防正在服用阿司匹林的患者，考慮到小型牙科手術(shù)、微型皮膚病手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)服用阿司匹林。

    情況允許時(shí)，建議相關(guān)手術(shù)在冠狀動(dòng)脈支架裸金屬植入術(shù)后至少推遲6周；而在藥物涂層支架植入術(shù)后，至少推遲6個(gè)月。如果不能實(shí)現(xiàn)手術(shù)推遲，則建議圍術(shù)期繼續(xù)使用雙重抗血小板藥物。這些患者圍術(shù)期出血可能性會(huì)增加，必須密切監(jiān)控。

    服用阿司匹林以及心血管事件中高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，整個(gè)圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)服用阿司匹林，以降低圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)。

    要求冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）的冠心病患者整個(gè)圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)服用阿司匹林。要求CABG而有過雙聯(lián)抗血小板療法歷史的患者，術(shù)前5天應(yīng)停止服用氯吡格雷，而阿司匹林應(yīng)繼續(xù)服用。

    譯自：http://www.internalmedicinenews.com/views/the-effective-physician-by-dr-william-e-golden-and-dr-robert-h-hopkins/blog/perioperative-anticoagulation/ab1c562340e10f0b7640f7a8623f3790.html