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病例思考：患者呼吸困難、貧血，該如何診斷？
[閱讀提要]本文通過分析此病的臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過，并復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，討論了此類疾病的臨床表現(xiàn)及治療措施，以提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，及早有效地?fù)尵然颊叩纳案纳祁A(yù)后。貧血呼吸困難，臨床信息細(xì)研：誰是背后推手？多方求證判斷。

病例介紹

患者，男，46歲，農(nóng)民。

主訴：面黃、乏力1月，伴發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴呼吸困難2天。
現(xiàn)病史：1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力，家人無意發(fā)現(xiàn)患者面色萎黃，未再意。未行診治。5天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，無喘息，體溫最高達(dá)38.5°C，自認(rèn)為“感冒”，經(jīng)給予“消炎、止咳”等藥物（具體不詳）治療，效果不佳。入院2天前咳嗽癥狀加重，伴喘憋，呼吸困難，急來就診。發(fā)病以來，大便無便秘，小便未發(fā)現(xiàn)異常，睡眠不好。
既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、慢支、腎炎史，無血液系統(tǒng)疾病史，無毒物接觸史，無外傷、手術(shù)、輸血史。
個(gè)人史、家族史無特殊。
入院查體：體溫36.5°C,脈搏88次/分，呼吸35次/分，血壓160/100mmHg，急性重病容，端坐呼吸，呼吸痰鳴，神志清，精神萎靡，口唇蒼白，查體尚合作。全身皮膚有尿素霜沉積，有搔癢感，皮膚黏膜蒼白，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙眼瞼輕度水腫。兩肺散在、彌漫分布的干濕性啰音。心腹（-），雙下肢輕度水腫，雙手細(xì)顫征（+）。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。
化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù):5.96x10^9/L,血紅蛋白:72g/L，紅細(xì)胞：3.6x10^9/L，紅細(xì)胞壓積：32%，平均紅細(xì)胞體積78fl，血小板計(jì)數(shù):187x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:20.30%,中性粒細(xì)胞比率:76.80%；超敏C-反應(yīng)蛋白:6.67mg/l；尿常規(guī)：尿蛋白-，潛血＋；
初步診斷：1.肺炎；2.貧血原因？

入院后完善檢查：網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%，絕對(duì)計(jì)數(shù)：5600/μl;腎功2項(xiàng)：血肌酐760μmol/L，尿素氮24mmol/L；肝功輕度損害；甲功無異常；血鉀5.96mmol/L，鈉136 mmol/L，氯106mmol/L，二氧化碳結(jié)合力：18 mmol/L；雙腎B超示：左腎8.0×3.5×3.0cm，右腎8.2×3.4×3.2cm 。雙腎皮質(zhì)變薄，**系統(tǒng)回聲紊亂。符合慢性腎炎的腎臟改變。修正診斷：慢性腎臟病貧血；肺內(nèi)感染。

討論
“貧血眾因群分，彼此慢病為鄰。呼吸困難線索，腎病竟是主因！”貧血不是一種***的疾病，而是指單位容積循環(huán)血液中的紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞數(shù)及/或血紅蛋白量低于正常值，以及全血容量減少，并由此而引發(fā)的綜合癥狀的總稱。歸納起來貧血不外乎由三大類原因造成：紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞增加(溶血性貧血)、紅細(xì)胞丟失過多(失血性貧血)。貧血的病因診斷最重要，診斷貧血的主要手段有:詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。本例沒要皮膚黏膜出血傾向，未發(fā)現(xiàn)消化道出血，可以排除急性失血性貧血，不能完全除外慢性失血性貧血的可能；患者無黃疸、脾大，實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞破壞增多和紅系造血代償性增生的證據(jù)，可以排除溶血性貧血；患者平均紅細(xì)胞體積78fl，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%，絕對(duì)計(jì)數(shù)：5600/μl;整體印象屬于低增生性小細(xì)胞性貧血。但是平均紅細(xì)胞體積對(duì)于貧血的病因不特異，有研究發(fā)現(xiàn)50%缺鐵性貧血或巨幼紅細(xì)胞性貧血可能平均紅細(xì)胞體積正常，5%缺鐵性貧血或巨幼紅細(xì)胞性貧血患者平均紅細(xì)胞體積降低。故用平均紅細(xì)胞體積指標(biāo)難于確定病因。綜合臨床貧血信息線索，本例可能為營養(yǎng)性缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、慢性病性貧血。其它再生障礙性貧血、難治性貧血等雖然未做骨髓檢查，可能性較小。再結(jié)合腎臟彩超基本可以確定本例為腎臟病性貧血(CKD)。

貧血是CKD最常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致CKD進(jìn)展和心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率增加的重要危險(xiǎn)因素。糾正貧血對(duì)于減輕患者癥狀,提高患者生存率與生活質(zhì)量有著極其重要的意義。從指南的變化，臨床醫(yī)生在腎性貧血的管理中應(yīng)認(rèn)識(shí)到以下問題[1]：（1）完全糾正CKD患者貧血不能改善患者獲益，反而給患者帶來更多的臨床不良事件，且目前的證據(jù)提示Hb維持在90~115g/L患者較＞130g/L可獲得更佳的預(yù)后有最好的獲益。（2）靶目標(biāo)應(yīng)采取個(gè)體化策略。

總之，臨床醫(yī)生要提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，及早有效地?fù)尵然颊叩纳透纳祁A(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]王莉.從指南變遷看腎性貧血治療的目標(biāo)值.腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（03）：248-249