青年長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害，需警惕甲狀腺功能亢進(jìn)癥！
2019-01-02 17:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在青年發(fā)病人群中，慢性遷延性腹瀉長(zhǎng)期不愈，見(jiàn)于多種病因，大致可分為全身性疾病、肝膽胰腺疾病和胃腸道疾病。當(dāng)長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害時(shí)，需警惕甲狀腺功能亢進(jìn)癥（
慢性腹瀉是一種常見(jiàn)臨床癥狀，并非一種疾病。是指病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。病因較為復(fù)雜，病程遷延。根據(jù)病因不同，臨床癥狀多樣化，治療原則各異。
在青年發(fā)病人群中，慢性遷延性腹瀉長(zhǎng)期不愈，見(jiàn)于多種病因，大致可分為全身性疾病、肝膽胰腺疾病和胃腸道疾病。當(dāng)長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害時(shí)，需警惕甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）。
甲亢是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征。典型表現(xiàn)者表現(xiàn)包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。臨床容易診斷。臨床表現(xiàn)特別注意怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、靜息時(shí)心律過(guò)速、特殊眼征、甲狀腺腫大等.如在甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫,則具有診斷意義。臨床表現(xiàn)不典型者，臨床易于誤診[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)不典型甲亢有增多趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，甲亢有多種類(lèi)型：有隱匿型、胃腸型 、肝病型、肌型 、精神障礙型及淡漠型等容易誤診，甲亢時(shí)肝功能損害可有肝細(xì)胞型和膽汁瘀滯型兩種[2]。與其它疾病表現(xiàn)類(lèi)似，診斷十分困難。
下面是筆者遇到的一例長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害的甲亢誤診病例。
患者，女，32歲，農(nóng)民。
因反復(fù)腹瀉5年，加重1月，發(fā)現(xiàn)黃疸1周就診。患者于5年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹瀉，排黃色稀糊狀便或黃水樣便，內(nèi)無(wú)膿血，每日5-6次，不伴發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀，進(jìn)食可。無(wú)其它不適感。病后按“腸炎”治療，無(wú)明顯療效。曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)、大便常規(guī)、腹部彩超、心電圖等無(wú)異常。嗣后，因腹瀉就診于多家醫(yī)院，給予上消化道鋇餐未見(jiàn)異常，胃鏡提示淺表性胃炎。腸鏡檢查未見(jiàn)異常。口服多種藥物（具體不詳）治療，均未見(jiàn)明顯效果。1月前，上述腹瀉癥狀加重，腹瀉次數(shù)增多，性質(zhì)同上，每日7-10次不等，雖給予對(duì)癥處理，收效甚微，腹瀉癥狀遷延不愈，日漸消瘦，體重下降約10kg。曾予“四環(huán)素、氟哌酸、阿莫西林膠囊”等抗生素治療，仍無(wú)明顯效果。1周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，自覺(jué)上腹部有撐脹感，無(wú)惡心、嘔吐或厭食油膩類(lèi)食物，無(wú)腹痛，自行按“肝炎”治療，大便略有減輕。
既往身體健康，否認(rèn)風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎史，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無(wú)外傷手術(shù)及藥物過(guò)敏史。
生于原籍，未到外地久居或旅游，生活規(guī)律。家庭經(jīng)濟(jì)條件好。已婚。配偶健康，月經(jīng)尚規(guī)律，量少。夫妻感情好，婚后育1子1女，健康。家族史無(wú)特殊。
查體：T36.5°C，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。成年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，自動(dòng)**，查體合作，全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，無(wú)鼻中隔偏曲，鼻道通暢無(wú)分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。頸部血管聞及血管雜音，左側(cè)為著。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，節(jié)律勻稱(chēng)，語(yǔ)音震顫覺(jué)正常，雙肺叩呈清音，聽(tīng)診：兩側(cè)肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)局限，無(wú)震顫，心界不大，心音有力，心律108次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹部平軟，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，全腹無(wú)壓痛，未觸及包塊，肝臟右肋下2cm，劍突下2.5cm，邊緣較鈍，質(zhì)韌，無(wú)觸痛，脾未觸及，腹水征（-），肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。腹部未聞及血管雜音。**及外生殖器拒查，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC:10.60×109/L N:64 % L33 % Hb:126g/L PLT246×109/L；尿、糞便常規(guī)無(wú)異常；血糖、及生化、心肌酶譜未見(jiàn)異常；血沉9mm/h;ASO＜500IU/ml；CRP陰性，肝功能輕度異常，總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主；腎功正常；肝炎標(biāo)志物：甲、乙、丙及戊肝炎病毒均陰性。腹部彩超提示肝臟增大，膽囊、胰腺、脾、雙腎未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心律；X線：心肺（-）。
診斷思維程序
本例有以下臨床特點(diǎn)：①青年女性，慢性起病，以腹瀉癥狀為主，后期出現(xiàn)肝大及肝功損害；②既往體健，否認(rèn)肝炎史；③家族史無(wú)特殊；④查體可見(jiàn)黃疸、肝大等體征，其它未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常；⑤輔助檢查除肝功能損害外，所查項(xiàng)目未見(jiàn)提示診斷的線索。
根據(jù)以上特點(diǎn)，本例在早期思維局限在消化系統(tǒng)疾病范疇，但因腹瀉病史較長(zhǎng)，后期出現(xiàn)了肝功損害，所以，思路需要打開(kāi)?？蓮拈L(zhǎng)期腹瀉角度思考病因診斷，指導(dǎo)下一步治療。茲分述如下：
1.糖尿?。夯颊邿o(wú)“三多一少”典型癥狀，而且血糖不高；為慎重計(jì)，入院后可以復(fù)查或作糖耐量實(shí)驗(yàn)排除之。
2.甲亢：文獻(xiàn)報(bào)道，甲亢有多種類(lèi)型：有隱匿型、胃腸型 、肝病型、肌型 、精神障礙型及淡漠型等 容易誤診，本例應(yīng)警惕肝病型可能。甲亢時(shí)肝功能損害可有肝細(xì)胞型和膽汁瘀滯型兩種。如在具有肝損害的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)患者具有體重明顯下降、多汗、煩躁等甲亢其它表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行甲亢診斷，以防誤診。
3.自身免疫性肝炎：也稱(chēng)為自身免疫性肝病，是一種特殊類(lèi)型的慢性肝病。其性別、年齡分布與紅斑狼瘡相似，且常伴有肝外癥狀，甚至可見(jiàn)“狼瘡”現(xiàn)象，因而推測(cè)其發(fā)病與自身免疫有關(guān)。可查自身抗體進(jìn)一步鑒別。
4.***性腹瀉：***性腹瀉的發(fā)病以肝硬化、肝癌最多見(jiàn),其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,且易誤診。***性腹瀉患者肝病癥狀在前，腹瀉癥狀在后，本例腹瀉時(shí)間較長(zhǎng)，后期才發(fā)現(xiàn)肝功能受損，本例腹部B超未見(jiàn)肝臟占位性病變，可能性不大。
5.抗生素相關(guān)性腸炎：主要發(fā)生于結(jié)腸的急性黏膜壞死性炎癥，并覆有偽膜。此病常見(jiàn)于應(yīng)用抗生素治療之后，故為醫(yī)源性并發(fā)癥?，F(xiàn)已證實(shí)是由難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起，病情嚴(yán)重者可以致死。本例有發(fā)生該病的基礎(chǔ)，但大便性狀不支持。
6.炎癥性腸?。嚎珊喜⒏喂δ軗p害。包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。但本例院前曾做過(guò)腸鏡未見(jiàn)異常，可以排除。
7.腸結(jié)核：絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核病，特別是空洞型肺結(jié)核。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%～50%的肺結(jié)核病人可并發(fā)腸結(jié)核。本例X線未見(jiàn)異常，可能性不大。
8.HIV相關(guān)性腸病：不明原因的慢性腹瀉是成人HIV感染的一種臨床標(biāo)志性疾病。的確，在許多情況下，可能缺乏傳統(tǒng)的HIV感染危險(xiǎn)因素，甚至有詳細(xì)的性生活史和危險(xiǎn)因素評(píng)估[3]。但我們不能就此排除隱匿性感染的可能。需要警惕這種可能性的存在。
9.肝豆?fàn)詈俗冃裕菏窍忍煨糟~代謝障礙性疾病。臨床上以肝損害、錐體外系癥狀與角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）等為主要表現(xiàn)。本例除肝功損害外，未見(jiàn)到椎體外系癥狀，肉眼亦未發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)，必要時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診，裂隙燈下觀察是否有有K-F環(huán)。對(duì)診斷有幫助。
0.功能性腹瀉：指無(wú)任何細(xì)菌、病毒感染的腹瀉，一般由胃腸功能過(guò)強(qiáng)（胃腸揉動(dòng)過(guò)快）引起，本病是一種表現(xiàn)為不伴腹痛，持續(xù)性或復(fù)發(fā)性解軟便、水樣便的病癥。本例臨床表現(xiàn)類(lèi)似，但后期出現(xiàn)肝功能損害，不好解釋。
后記
入院后請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診，裂隙燈下未見(jiàn)K-F環(huán)。進(jìn)一步查血清自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝可溶性抗原抗體、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型、抗肝腎微粒體抗體-1型均陰性，血清蛋白電泳未見(jiàn)異常；甲功結(jié)果如下：放射免疫法：TSH＜0.006mU/L(參考值0.27-4.20），F(xiàn)T4 42.16pmol/L(參考值3.95-6.80),FT3 96.00pmol/L（參考值12-22），T3 7.65ng/ml（參考值1.31-3.10），T4 220.00ng/ml（參考值66-181）。
診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。給予保肝，按照甲亢常規(guī)治療3個(gè)月，腹瀉消失，月經(jīng)規(guī)律，量中等。
患者病情并不復(fù)雜，病史較長(zhǎng)。整個(gè)發(fā)病過(guò)程可以分為兩個(gè)階段：
第一個(gè)階段為腹瀉階段。很顯然，患者院外的處理以對(duì)癥治療為主，由于病因不明，未祛除病因，所以，腹瀉癥狀持續(xù)，未收到良好的效果。
第二個(gè)階段為肝功能損害階段。病程后期的肝功能損害是疾病的進(jìn)展還是由于前期用藥影響需要考慮。
對(duì)于一個(gè)慢性長(zhǎng)期腹瀉的患者，從院外的系列檢查來(lái)看，似乎炎癥性腸病、腸結(jié)核、腸易激綜合征（功能性疾?。文ば阅c炎（抗生素相關(guān)性腸炎）、HIV腸病可能性較小。本例應(yīng)考慮全身系統(tǒng)的消化道表現(xiàn)。血生化中血糖正常，初步排除糖尿?。桓味?fàn)詈俗冃該?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床有腦型、脊髓型與肝性腦脊髓型、骨-肌型以及內(nèi)臟型與腦-內(nèi)臟混合型等多種形式，本例雖有肝損害表現(xiàn)，但其它癥狀與體征缺乏，可能性不大；近年來(lái)有文獻(xiàn)提到——麥膠性腸病[4]。該病在北美、北歐，澳大利亞發(fā)病率較高，國(guó)內(nèi)很少見(jiàn)。男女之比為1∶1.3～2.0，女性多于男性，任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病高峰年齡主要是兒童與青年，但近年來(lái)老年人發(fā)生本病的人數(shù)在增多。對(duì)長(zhǎng)期腹瀉，體重減輕的病例，應(yīng)警惕小腸吸收不良的存在，診斷麥膠性腸病首先要與其他腸道器質(zhì)性疾病，胰腺疾病所致的吸收不良加以鑒別，根據(jù)糞脂，胃腸X線檢查，各項(xiàng)小腸吸收試驗(yàn)醇溶麥膠蛋白等抗體測(cè)定，內(nèi)鏡以及小腸粘膜活組織檢查可初步作出診斷，然后經(jīng)治療試驗(yàn)可說(shuō)明與麥膠有關(guān)，才能最后確定診斷。本例糞便檢查未見(jiàn)脂肪球，必要時(shí)復(fù)查，以防漏診。
甲亢是重點(diǎn)要排除的疾病，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的不典型甲亢有增多趨勢(shì)。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行甲功檢測(cè)，以防甲亢誤診誤治。
小結(jié)
甲亢是由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。典型發(fā)病者容易診斷。但臨床表現(xiàn)不典型者，臨床易于誤診。本例以長(zhǎng)期腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)，后期出現(xiàn)肝功能損害癥狀，雖就診多家醫(yī)院，由于甲亢癥狀缺乏，圍繞腹瀉癥狀開(kāi)展檢查，沒(méi)有檢查甲狀腺功能，以致誤診誤治，教訓(xùn)深刻！
甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物治療，放射碘治療和手術(shù)治療。本例明確診斷后給予抗甲狀腺藥物治療，效果良好，但需要定期復(fù)查血常規(guī)、肝功及甲狀腺功能，定期復(fù)診，以策安全。
[參考文獻(xiàn)]
[1]傅聿明.青年人不典型甲亢38例臨床誤診分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2003年，01： 39-40
[2]吳作艷，王炳元. 甲亢性肝損害. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，(5)：311-312
[3]王清圖編譯.不明原因慢性腹瀉一例.好大夫在線
[4]陸麗芬，張晗蕓，潘文勝.麥膠性腸病病例一例及文獻(xiàn)回顧.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16 （11）:1802-1803
在青年發(fā)病人群中，慢性遷延性腹瀉長(zhǎng)期不愈，見(jiàn)于多種病因，大致可分為全身性疾病、肝膽胰腺疾病和胃腸道疾病。當(dāng)長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害時(shí)，需警惕甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）。
圖片來(lái)源：123RF
甲亢是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征。典型表現(xiàn)者表現(xiàn)包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。臨床容易診斷。臨床表現(xiàn)特別注意怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、靜息時(shí)心律過(guò)速、特殊眼征、甲狀腺腫大等.如在甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫,則具有診斷意義。臨床表現(xiàn)不典型者，臨床易于誤診[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)不典型甲亢有增多趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，甲亢有多種類(lèi)型：有隱匿型、胃腸型 、肝病型、肌型 、精神障礙型及淡漠型等容易誤診，甲亢時(shí)肝功能損害可有肝細(xì)胞型和膽汁瘀滯型兩種[2]。與其它疾病表現(xiàn)類(lèi)似，診斷十分困難。
下面是筆者遇到的一例長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害的甲亢誤診病例。
患者，女，32歲，農(nóng)民。
因反復(fù)腹瀉5年，加重1月，發(fā)現(xiàn)黃疸1周就診。患者于5年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹瀉，排黃色稀糊狀便或黃水樣便，內(nèi)無(wú)膿血，每日5-6次，不伴發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀，進(jìn)食可。無(wú)其它不適感。病后按“腸炎”治療，無(wú)明顯療效。曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)、大便常規(guī)、腹部彩超、心電圖等無(wú)異常。嗣后，因腹瀉就診于多家醫(yī)院，給予上消化道鋇餐未見(jiàn)異常，胃鏡提示淺表性胃炎。腸鏡檢查未見(jiàn)異常。口服多種藥物（具體不詳）治療，均未見(jiàn)明顯效果。1月前，上述腹瀉癥狀加重，腹瀉次數(shù)增多，性質(zhì)同上，每日7-10次不等，雖給予對(duì)癥處理，收效甚微，腹瀉癥狀遷延不愈，日漸消瘦，體重下降約10kg。曾予“四環(huán)素、氟哌酸、阿莫西林膠囊”等抗生素治療，仍無(wú)明顯效果。1周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，自覺(jué)上腹部有撐脹感，無(wú)惡心、嘔吐或厭食油膩類(lèi)食物，無(wú)腹痛，自行按“肝炎”治療，大便略有減輕。
既往身體健康，否認(rèn)風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎史，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無(wú)外傷手術(shù)及藥物過(guò)敏史。
生于原籍，未到外地久居或旅游，生活規(guī)律。家庭經(jīng)濟(jì)條件好。已婚。配偶健康，月經(jīng)尚規(guī)律，量少。夫妻感情好，婚后育1子1女，健康。家族史無(wú)特殊。
查體：T36.5°C，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。成年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，自動(dòng)**，查體合作，全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，無(wú)鼻中隔偏曲，鼻道通暢無(wú)分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。頸部血管聞及血管雜音，左側(cè)為著。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，節(jié)律勻稱(chēng)，語(yǔ)音震顫覺(jué)正常，雙肺叩呈清音，聽(tīng)診：兩側(cè)肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)局限，無(wú)震顫，心界不大，心音有力，心律108次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹部平軟，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，全腹無(wú)壓痛，未觸及包塊，肝臟右肋下2cm，劍突下2.5cm，邊緣較鈍，質(zhì)韌，無(wú)觸痛，脾未觸及，腹水征（-），肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。腹部未聞及血管雜音。**及外生殖器拒查，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC:10.60×109/L N:64 % L33 % Hb:126g/L PLT246×109/L；尿、糞便常規(guī)無(wú)異常；血糖、及生化、心肌酶譜未見(jiàn)異常；血沉9mm/h;ASO＜500IU/ml；CRP陰性，肝功能輕度異常，總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主；腎功正常；肝炎標(biāo)志物：甲、乙、丙及戊肝炎病毒均陰性。腹部彩超提示肝臟增大，膽囊、胰腺、脾、雙腎未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心律；X線：心肺（-）。
診斷思維程序
本例有以下臨床特點(diǎn)：①青年女性，慢性起病，以腹瀉癥狀為主，后期出現(xiàn)肝大及肝功損害；②既往體健，否認(rèn)肝炎史；③家族史無(wú)特殊；④查體可見(jiàn)黃疸、肝大等體征，其它未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常；⑤輔助檢查除肝功能損害外，所查項(xiàng)目未見(jiàn)提示診斷的線索。
根據(jù)以上特點(diǎn)，本例在早期思維局限在消化系統(tǒng)疾病范疇，但因腹瀉病史較長(zhǎng)，后期出現(xiàn)了肝功損害，所以，思路需要打開(kāi)?？蓮拈L(zhǎng)期腹瀉角度思考病因診斷，指導(dǎo)下一步治療。茲分述如下：
1.糖尿?。夯颊邿o(wú)“三多一少”典型癥狀，而且血糖不高；為慎重計(jì)，入院后可以復(fù)查或作糖耐量實(shí)驗(yàn)排除之。
2.甲亢：文獻(xiàn)報(bào)道，甲亢有多種類(lèi)型：有隱匿型、胃腸型 、肝病型、肌型 、精神障礙型及淡漠型等 容易誤診，本例應(yīng)警惕肝病型可能。甲亢時(shí)肝功能損害可有肝細(xì)胞型和膽汁瘀滯型兩種。如在具有肝損害的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)患者具有體重明顯下降、多汗、煩躁等甲亢其它表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行甲亢診斷，以防誤診。
3.自身免疫性肝炎：也稱(chēng)為自身免疫性肝病，是一種特殊類(lèi)型的慢性肝病。其性別、年齡分布與紅斑狼瘡相似，且常伴有肝外癥狀，甚至可見(jiàn)“狼瘡”現(xiàn)象，因而推測(cè)其發(fā)病與自身免疫有關(guān)。可查自身抗體進(jìn)一步鑒別。
4.***性腹瀉：***性腹瀉的發(fā)病以肝硬化、肝癌最多見(jiàn),其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,且易誤診。***性腹瀉患者肝病癥狀在前，腹瀉癥狀在后，本例腹瀉時(shí)間較長(zhǎng)，后期才發(fā)現(xiàn)肝功能受損，本例腹部B超未見(jiàn)肝臟占位性病變，可能性不大。
5.抗生素相關(guān)性腸炎：主要發(fā)生于結(jié)腸的急性黏膜壞死性炎癥，并覆有偽膜。此病常見(jiàn)于應(yīng)用抗生素治療之后，故為醫(yī)源性并發(fā)癥?，F(xiàn)已證實(shí)是由難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起，病情嚴(yán)重者可以致死。本例有發(fā)生該病的基礎(chǔ)，但大便性狀不支持。
6.炎癥性腸?。嚎珊喜⒏喂δ軗p害。包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。但本例院前曾做過(guò)腸鏡未見(jiàn)異常，可以排除。
7.腸結(jié)核：絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核病，特別是空洞型肺結(jié)核。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%～50%的肺結(jié)核病人可并發(fā)腸結(jié)核。本例X線未見(jiàn)異常，可能性不大。
8.HIV相關(guān)性腸病：不明原因的慢性腹瀉是成人HIV感染的一種臨床標(biāo)志性疾病。的確，在許多情況下，可能缺乏傳統(tǒng)的HIV感染危險(xiǎn)因素，甚至有詳細(xì)的性生活史和危險(xiǎn)因素評(píng)估[3]。但我們不能就此排除隱匿性感染的可能。需要警惕這種可能性的存在。
9.肝豆?fàn)詈俗冃裕菏窍忍煨糟~代謝障礙性疾病。臨床上以肝損害、錐體外系癥狀與角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）等為主要表現(xiàn)。本例除肝功損害外，未見(jiàn)到椎體外系癥狀，肉眼亦未發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)，必要時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診，裂隙燈下觀察是否有有K-F環(huán)。對(duì)診斷有幫助。
0.功能性腹瀉：指無(wú)任何細(xì)菌、病毒感染的腹瀉，一般由胃腸功能過(guò)強(qiáng)（胃腸揉動(dòng)過(guò)快）引起，本病是一種表現(xiàn)為不伴腹痛，持續(xù)性或復(fù)發(fā)性解軟便、水樣便的病癥。本例臨床表現(xiàn)類(lèi)似，但后期出現(xiàn)肝功能損害，不好解釋。
后記
入院后請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診，裂隙燈下未見(jiàn)K-F環(huán)。進(jìn)一步查血清自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝可溶性抗原抗體、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型、抗肝腎微粒體抗體-1型均陰性，血清蛋白電泳未見(jiàn)異常；甲功結(jié)果如下：放射免疫法：TSH＜0.006mU/L(參考值0.27-4.20），F(xiàn)T4 42.16pmol/L(參考值3.95-6.80),FT3 96.00pmol/L（參考值12-22），T3 7.65ng/ml（參考值1.31-3.10），T4 220.00ng/ml（參考值66-181）。
診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。給予保肝，按照甲亢常規(guī)治療3個(gè)月，腹瀉消失，月經(jīng)規(guī)律，量中等。
患者病情并不復(fù)雜，病史較長(zhǎng)。整個(gè)發(fā)病過(guò)程可以分為兩個(gè)階段：
第一個(gè)階段為腹瀉階段。很顯然，患者院外的處理以對(duì)癥治療為主，由于病因不明，未祛除病因，所以，腹瀉癥狀持續(xù)，未收到良好的效果。
第二個(gè)階段為肝功能損害階段。病程后期的肝功能損害是疾病的進(jìn)展還是由于前期用藥影響需要考慮。
對(duì)于一個(gè)慢性長(zhǎng)期腹瀉的患者，從院外的系列檢查來(lái)看，似乎炎癥性腸病、腸結(jié)核、腸易激綜合征（功能性疾?。文ば阅c炎（抗生素相關(guān)性腸炎）、HIV腸病可能性較小。本例應(yīng)考慮全身系統(tǒng)的消化道表現(xiàn)。血生化中血糖正常，初步排除糖尿?。桓味?fàn)詈俗冃該?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床有腦型、脊髓型與肝性腦脊髓型、骨-肌型以及內(nèi)臟型與腦-內(nèi)臟混合型等多種形式，本例雖有肝損害表現(xiàn)，但其它癥狀與體征缺乏，可能性不大；近年來(lái)有文獻(xiàn)提到——麥膠性腸病[4]。該病在北美、北歐，澳大利亞發(fā)病率較高，國(guó)內(nèi)很少見(jiàn)。男女之比為1∶1.3～2.0，女性多于男性，任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病高峰年齡主要是兒童與青年，但近年來(lái)老年人發(fā)生本病的人數(shù)在增多。對(duì)長(zhǎng)期腹瀉，體重減輕的病例，應(yīng)警惕小腸吸收不良的存在，診斷麥膠性腸病首先要與其他腸道器質(zhì)性疾病，胰腺疾病所致的吸收不良加以鑒別，根據(jù)糞脂，胃腸X線檢查，各項(xiàng)小腸吸收試驗(yàn)醇溶麥膠蛋白等抗體測(cè)定，內(nèi)鏡以及小腸粘膜活組織檢查可初步作出診斷，然后經(jīng)治療試驗(yàn)可說(shuō)明與麥膠有關(guān)，才能最后確定診斷。本例糞便檢查未見(jiàn)脂肪球，必要時(shí)復(fù)查，以防漏診。
甲亢是重點(diǎn)要排除的疾病，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的不典型甲亢有增多趨勢(shì)。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行甲功檢測(cè)，以防甲亢誤診誤治。
小結(jié)
甲亢是由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。典型發(fā)病者容易診斷。但臨床表現(xiàn)不典型者，臨床易于誤診。本例以長(zhǎng)期腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)，后期出現(xiàn)肝功能損害癥狀，雖就診多家醫(yī)院，由于甲亢癥狀缺乏，圍繞腹瀉癥狀開(kāi)展檢查，沒(méi)有檢查甲狀腺功能，以致誤診誤治，教訓(xùn)深刻！
甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物治療，放射碘治療和手術(shù)治療。本例明確診斷后給予抗甲狀腺藥物治療，效果良好，但需要定期復(fù)查血常規(guī)、肝功及甲狀腺功能，定期復(fù)診，以策安全。
[參考文獻(xiàn)]
[1]傅聿明.青年人不典型甲亢38例臨床誤診分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2003年，01： 39-40
[2]吳作艷，王炳元. 甲亢性肝損害. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，(5)：311-312
[3]王清圖編譯.不明原因慢性腹瀉一例.好大夫在線
[4]陸麗芬，張晗蕓，潘文勝.麥膠性腸病病例一例及文獻(xiàn)回顧.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16 （11）:1802-1803
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