直腸脫垂的診治體會
2019-03-02 16:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：闞文軍
責任編輯：點滴管
[導讀] 直腸脫垂反復發(fā)作，常常引起肛門失禁，對應的治療方法有手法復位，手術治療。
直腸脫垂常見于兒童和老年人，發(fā)病緩慢，早期僅在排便時腫物自肛門脫出，便后自行還納，隨著病情的發(fā)展，腫塊逐漸增大，需要用手送回，病程長、脫出嚴重者于咳嗽、噴嚏、大笑時皆可導致腫物脫出。兒童直腸脫垂屬于自限性疾病，大多在5歲前自愈，故以保守治療為主，成人完全性直腸脫垂不能自愈，且進行性加重，可以導致肛門失禁，粘膜潰瘍，水腫和出血，有腸管壞死的危險，需要手術治療。
直腸脫垂容易診斷，囑患者做排便動作，增加腹壓，脫垂腸段即可出現(xiàn)，需要與環(huán)狀內(nèi)痔脫出相鑒別。首先二者病史不同，內(nèi)痔早期表現(xiàn)為便后出血、點滴而下或者噴射狀，病情逐漸發(fā)展出現(xiàn)痔塊脫出，直腸脫垂無便后出血史，早期既表現(xiàn)腫物脫出；查體可發(fā)現(xiàn)直腸部分脫垂粘膜呈“放射狀”皺襞，完全性脫垂呈寶塔狀，直腸指診括約肌無力；環(huán)狀內(nèi)痔脫出可見呈梅花狀充血腫大的痔塊，痔塊之間粘膜正常，直腸指診括約肌收縮有力，即可鑒別。
直腸脫垂治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療主要適用于小兒，包括糾正便秘，養(yǎng)成良好排便習慣，每次排便時間不超過3分鐘，每日提肛鍛煉，如果脫出時間長，需要及時手法復位，復位必須保證將脫垂腸管回送到括約肌的上方。手術治療適用于成人，根據(jù)脫垂長度不同，選擇不同的手術方法。手術方法如下：
1. 內(nèi)扎外剝術：將脫垂的粘膜切除，適用于脫垂長度小于2cm的患者，于3、7、11點內(nèi)扎外剝3組，如果括約肌松弛，同時行括約肌緊縮術。
2. 痔上粘膜環(huán)切術：應用吻合器將脫垂的粘膜切除，同時進行吻合，適用于脫垂長度小于4cm，脫垂時間短，括約肌有一定張力的患者。
3. 直腸粘膜柱狀縫合術：將脫垂的直腸粘膜折疊縫合，后期粘膜壞死，粘連，固定，適用于脫垂長度小于7cm的患者，于3、7、11點可吸收線自上而下柱狀“8”字縫合，每針寬度2cm，針距1cm，避免貫穿腸壁，需同時行括約肌緊縮術。
4. 乙狀結(jié)腸直腸切除直腸固定術，Swinton等于1955年提出這種手術，游離乙狀結(jié)腸和直腸，以直腸側(cè)韌帶固定于骶前筋膜，然后切除過長的乙狀結(jié)腸和直腸，在盆緣吻合，防止復發(fā)，試用于脫垂長度超過7cm的患者，此種方法最為徹底，相應并發(fā)癥也增多。
5. 一期嵌頓復位，二期乙狀結(jié)腸直腸切除直腸固定術，適用于長度超過7cm的急癥直腸脫垂患者，脫垂腸管暴露時間長，表面出現(xiàn)潰瘍，水腫，一期行嵌頓復位，同時行括約肌緊縮，術后3個月水腫消退，潰瘍愈合后，行乙狀結(jié)腸直腸切除直腸固定術。這種患者病程較長，腸壁增厚，吻合口兩端腸管口徑差別較大，需將遠端直腸閉合部分腸腔，預留出與正常降結(jié)腸端相一致的吻合口，并且吻合口兩端腸壁厚度不一致，這種吻合極易發(fā)生吻合口瘺，術中需同時放置雙管引流，預留腸瘺時沖洗使用。
術后處理包括早期禁食水，靜脈輸液維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，敏感抗生素預防感染，控制排便3～4天，然后灌腸，口服導瀉藥物，提肛鍛煉。
經(jīng)過多例直腸脫垂的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術治療需嚴格選擇適應癥，根據(jù)脫垂長度不同，選擇不同的手術方法，術前積極腸道準備，術后保持大便通暢，避免增加腹壓，是預防術后復發(fā)的關鍵。
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