兒童難治性支原體肺炎26例臨床分析
2019-12-02 11:57
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：安建光
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[導(dǎo)讀] 目的探討難治性肺炎支原體肺炎（RMPP)的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法對(duì)2010年1月-2016年3月確診的26例RMPP的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，胸部X線片及治療情況進(jìn)行回顧性的分析。結(jié)果用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，療效不佳時(shí)聯(lián)合頭孢菌素，必要時(shí)用免疫制劑，26例全部治愈。結(jié)論RMPP雖然病情嚴(yán)重，合并癥多，療程長(zhǎng)，如果診斷及時(shí)，合理治療，隨時(shí)調(diào)整思路，均可痊愈。
RMPP近年來(lái)逐年增多，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不敏感，給臨床診療帶來(lái)困難，為探討RMPP的臨床特點(diǎn)及治療方法，現(xiàn)將我院確診26例治病例資料報(bào)告如下.
1.1一般資料
目前RMPP1周或以上，患兒依然發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重[1]。俞珍惜[2]等研究肺炎支原體肺炎患兒發(fā)現(xiàn)CRP，ESR，LDH與重癥MPP***相關(guān)，當(dāng)MPP患兒CRP>36mg/l，ESR>47.6mm/l，LDH>250IU/l時(shí)可能發(fā)生重癥/難治性MPP。國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)可以下標(biāo)準(zhǔn)：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，病情未見好轉(zhuǎn)）；？合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重；？病程較長(zhǎng)，一般大于3-4周仍遷延不愈。收集我院2010年1月—2016年3月符合肺炎支原體肺炎（MPP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和RMPP國(guó)內(nèi)認(rèn)可診斷條件病例26例，其中男16例，女10例，年齡12月—12歲，其中，12月-2歲2例，--3歲8例，--7歲10例，--12歲6例。26例均有咳嗽，發(fā)熱，伴氣喘6例，痙攣性咳嗽13例，胸痛3例，咯血絲痰2例，單側(cè)肺呼吸音降低2例，血象：10例wbc數(shù)>10x109/l，2例wbc>25x109/l，以中性粒細(xì)胞升高為主，3例wbc<4x109/l，wbc正常13例，ESR升高20例，26例入院后查MP-IgM和/或咽拭子均陽(yáng)性。
1.2肺外并發(fā)癥
16例心肌損害，LBH，AST升高，其中6例CK-MB升高；3例出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心，嘔吐，乏力，肝功能損壞；2例出現(xiàn)血尿和蛋白尿；5例出現(xiàn)充血性斑丘疹，麻疹樣皮疹，3例有神經(jīng)系統(tǒng)病變，如頭痛，乏力，精神萎靡等。
1.3胸部X線表現(xiàn)
無(wú)特征性，多樣化，其中單側(cè)斑片狀或/和云霧陰影16例，雙側(cè)病變4例，胸腔積液2例，肺門/縱膈淋巴結(jié)腫大2例，其中1例高分辨CT顯示肺不張。
1.4治療與轉(zhuǎn)歸
確診RMPP后均首先給予紅霉素靜滴，特別在支原體血癥期，劑量30mgmg/kg/d，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)或耐藥菌株出現(xiàn)，改用阿奇霉素靜滴，采用序貫療法，劑量10mg/kg/d，用5-7天，停4天，再口服三天，總療程2-3周。或者根據(jù)病原體培養(yǎng)或者藥敏試驗(yàn)聯(lián)用三代頭孢菌素用敏感藥物治療。本組20例用了頭孢米諾鈉。合并EB病毒者靜滴更昔洛韋治療，劑量10mg/kg/d，1-2周效果明顯。對(duì)于高熱不退，中毒癥狀重，胸腔積液患兒，在排除結(jié)核感染時(shí)，給予糖皮質(zhì)激素治療，用**0.3mg-0.5mg/kg/d靜滴，或者強(qiáng)的松1mg/kg/d口服，5-7天熱退，用3-5天后，逐漸減量，療程不超過(guò)2周。胸腔積液患兒2-3周積液吸收。對(duì)于機(jī)體抵抗力低，高熱不退，病情嚴(yán)重，免疫功能紊亂患兒用IVIG，400mg/kg/d靜滴，療程3-5天，本組有1例用了IVIG，效果明顯。一例兒童反復(fù)面色蒼白，口周發(fā)紺，呼吸困難，伴發(fā)心力衰竭，效果不佳，去外院診斷肺不張，給予霧化吸入，纖維支氣管鏡檢查和治療，病情痊愈，隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。并發(fā)心肌炎（損害）者給大劑量維生素C、果糖，肝功能損害給予保肝，尿中有蛋白給予口服強(qiáng)的松等治療，所有患兒療程10天-32天，全部治愈。
2.討論
肺炎支原體（MP)是介于細(xì)菌和病毒之間的一種微生物，革蘭氏染色陰性，它具有細(xì)菌和病毒的雙重特性，不但可以通過(guò)相關(guān)致病毒素因子MPN372損傷組織，而且MP可以通過(guò)釋放各種毒素酶，過(guò)氧化氫和超氧游離體進(jìn)行細(xì)胞氧化損傷[4]。作為一種超抗原，引起機(jī)體強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種促炎癥，抗炎介質(zhì)，甚至伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS)[5]，嚴(yán)重者可危及生命。MPP作為社區(qū)獲得肺炎，難治性MPP逐年增多，病情重，病程遷延，易出現(xiàn)后遺癥，近年引起廣泛關(guān)注。
RMPP的發(fā)病機(jī)制至今不明，目前有以下幾個(gè)方面的原因：
(1)MP出現(xiàn)耐藥菌株： 和其它微生物一樣，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)部分肺炎支原體耐藥。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道分離出耐藥菌株，證實(shí)耐藥現(xiàn)象的存在，辛德莉等[6]通過(guò)分子藥敏的方法研究耐藥率為59.4%，耐藥機(jī)制可能是MP出現(xiàn)耐藥基因。紅霉素對(duì)部分MP不敏感，而阿奇霉素因其組織細(xì)胞濃度高，是其血漿濃度的10-100陪，在多核細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)濃度為細(xì)胞外的79-300陪[6]，并且和靶細(xì)胞不宜分離，在組織中維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)耐藥株仍有效。
(2)異常超強(qiáng)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂： 在RMPP中MP為一種超抗原，激發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為患兒外周血CD4+T細(xì)胞明顯下降，CD8+升高，CD4+/CA8+明顯下降，CD19+顯著升高，提示患兒T淋巴細(xì)胞免疫功能下降，B淋巴細(xì)胞異?；罨?。[7]T細(xì)胞活化下降導(dǎo)致B細(xì)胞增殖分化障礙，從而使T細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙[6]，使病原體不能迅速中和，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，甚至遷延。超強(qiáng)的免疫反應(yīng)激活機(jī)體釋放許多炎癥介質(zhì)及毒素，可以通過(guò)各種毒素酶，過(guò)氧化氫和超氧游離體或呼吸爆發(fā)作用損害機(jī)體，因?yàn)槿说男模?，腦，肝，腎，皮膚，平滑肌等組織和支原體存在共同抗原，機(jī)體產(chǎn)生抗體可以侵犯這些組織，導(dǎo)致自身免疫損傷，這也是臨床表現(xiàn)各異，各系統(tǒng)損害的原因。
(3)合并混合感染： 在RMPP中因?yàn)榇嬖诿庖吖δ墚惓?，機(jī)體免疫力低，容易導(dǎo)致各種病原體感染，F(xiàn)erwerda等報(bào)告MPP患兒混合其他病原體感染者達(dá)50%，包括病毒，如EB病毒，CMV病毒等，細(xì)菌，如草綠色鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，衣原體，軍團(tuán)菌等的感染[8]。本組資料合并一例EB病毒感染，療程達(dá)30余天痊愈。
(4)粘液纖毛系統(tǒng)的損壞： MP可以憑借粘附蛋白[4]PI，P30，P116和HMW1-3粘附與呼吸道粘膜上，不宜分離，使纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙，加之患兒保護(hù)性咳嗽反射較成人差，氣道狹窄，痰液粘稠，不宜咳出，氣道損傷后，上皮細(xì)胞脫落，形成粘液栓阻塞氣道，形成肺不張，使病情遷延，治療困難。
(5)診斷不及時(shí)，治療不徹底： 因?yàn)镸PP臨床癥狀多樣，體征不明顯，胸部X線無(wú)特異性，抗體一般一周后產(chǎn)生，容易診斷不及時(shí)或者誤診；家屬不理解不配合堅(jiān)持治療，病情遷延，都可以導(dǎo)致RMPP的發(fā)生。兒童RMPP病例中經(jīng)常會(huì)遇到喘息，嬰幼兒多表現(xiàn)喘憋，呼吸困難，年長(zhǎng)兒多表現(xiàn)呼吸急促，發(fā)熱明顯，一般比嬰幼兒輕。
本組病例有6例出現(xiàn)喘息，其中一例伴發(fā)了肺不張，3例伴發(fā)心力衰竭。
日本上原和千葉良報(bào)道在MP流行時(shí)喘息患兒中MP感染的發(fā)生率為20.6%-30%，郭章溉等研究哮喘患兒21%的病人MP-IgM和MP-IgE抗體水平>1：32[3]。MP進(jìn)入組織后，會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，如IgE，IL21，IL22，TNF，干擾素等，使Th1/Th2失衡，介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，從而出現(xiàn)喘息。因此在感染時(shí)或者感染后可以出現(xiàn)喘息或者咳嗽變異性哮喘[1]。
本組6例喘息的患兒通過(guò)霧化吸入β2-R**，配合沐舒坦化痰等治療，喘息停止。
RMPP在治療中，雖然對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素出現(xiàn)耐藥菌株，但因喹諾酮類對(duì)兒童骨骼發(fā)育有不良影響，氨基糖甙類耳腎毒性在臨床中受到限制，青、鏈霉素和磺胺藥無(wú)效，故仍然作為首選，并且效果已被認(rèn)可共識(shí)。在支原體血癥期首選紅霉素，在中后期或者對(duì)紅霉素不能耐受選阿奇霉素，因?yàn)榧t霉素在血中濃度高，阿奇霉素在組織中濃度高，采用序貫療法，療程要足。
近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素和阿奇霉素不但有抗菌作用，而且還有廣泛的非特異性抗炎作用，臨床上已經(jīng)用于多種難治性疾病。如果效果不佳時(shí)可加利福平口服。必要時(shí)使用免疫制劑，一般使用糖皮質(zhì)激素和IVIG使用，因?yàn)镽MPP發(fā)病機(jī)制中存在異常的免疫反應(yīng)，甚至全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS)，導(dǎo)致機(jī)體損傷，而激素具有抗炎，抗免疫，抗毒素的作用，故在免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)使用是必要的。IVIG是從健康人的血液或人胎盤血提取的制品，含健康人血中的各種抗體成分，主要是IgG及亞型。它具有提高機(jī)體免疫力，中和病原體，保護(hù)組織，具有免疫替代和免疫調(diào)理作用。RMPP存在免疫功能紊亂及機(jī)體免疫功能低下，適合重癥MPP的治療。
本組有1例使用IVIG，高熱中毒癥狀很快緩解，肺部體征逐漸消失。
合并感染的治療：RMPP多為混合感染，有條件時(shí)及時(shí)做病原體檢測(cè)或藥敏試驗(yàn)，然后選擇敏感藥物進(jìn)行治療。一般三代或者四代頭孢菌素效果好。合并CMV，EB病毒感染及時(shí)選用更昔洛韋治療，以免延誤病情。
如果合并肺不張支原體肺炎必要時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡介入治療[8，9]：由于存在黏液-纖毛損傷機(jī)制，故易出現(xiàn)肺炎遷延，肺不張，閉塞性支氣管炎等，必要時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡，支氣管肺泡灌洗術(shù)[8，9]介入治療，改善通氣，縮短病程。
本組1例患兒因治療效果欠佳，在院外診斷肺不張，給予介入治療痊愈，總療程1月余，隨訪3月，未見復(fù)發(fā)，療效肯定。
因此， 對(duì)于RMPP，應(yīng)該及時(shí)確診，使用紅霉素或者阿奇霉素治療，合并其它病原體給予相應(yīng)治療，及時(shí)使用免疫制劑，26例全部治愈，效果明顯 ，值得臨床推廣使用。
參考文獻(xiàn)：
[1]石瑩，郝創(chuàng)利，32例難治性支原體肺炎臨床分析.臨床肺科雜志，2010，15（4）：542-543.
[2].俞珍惜，劉秀云，江載芳，兒童重癥肺炎支原體肺炎急性期的相關(guān)因素分析.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（4）：248.
[3]胡亞美，江載芳，諸福棠，實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1205，633.
[4]，劉洋，李敏肺炎支原體肺炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展，臨床兒科雜志，2011，29（2）：196-197。
[5]，HaydenWR.Sepsisterminologyinpediatrics[J]JPedialr.1994，124(4)：657-658.
[6]辛德莉，王斯，韓旭等，耐藥肺炎支原體肺炎患兒的臨床床兒科雜志，2010，28（1）：94.
[7]，馬紅秋，李黎，徐雍等，肺炎支原體肺炎患兒免疫功能變化及匹多莫德對(duì)其治療作用，實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（22）：1704.
[8]，梁慧，韓青，田曼等，纖維支氣管鏡檢術(shù)在兒童肺炎支原體肺炎診治中的應(yīng)用，臨床兒科雜志，2011，29（2）：124-125[9]，王瑩，黃英，李渠北等，支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童遷延性肺炎診治中的作用，臨床兒科雜志，2011，29（2）：120-121.
作者：安建光永壽縣人民醫(yī)院兒科（陜西永壽713400）
1.1一般資料
目前RMPP1周或以上，患兒依然發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重[1]。俞珍惜[2]等研究肺炎支原體肺炎患兒發(fā)現(xiàn)CRP，ESR，LDH與重癥MPP***相關(guān)，當(dāng)MPP患兒CRP>36mg/l，ESR>47.6mm/l，LDH>250IU/l時(shí)可能發(fā)生重癥/難治性MPP。國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)可以下標(biāo)準(zhǔn)：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，病情未見好轉(zhuǎn)）；？合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重；？病程較長(zhǎng)，一般大于3-4周仍遷延不愈。收集我院2010年1月—2016年3月符合肺炎支原體肺炎（MPP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和RMPP國(guó)內(nèi)認(rèn)可診斷條件病例26例，其中男16例，女10例，年齡12月—12歲，其中，12月-2歲2例，--3歲8例，--7歲10例，--12歲6例。26例均有咳嗽，發(fā)熱，伴氣喘6例，痙攣性咳嗽13例，胸痛3例，咯血絲痰2例，單側(cè)肺呼吸音降低2例，血象：10例wbc數(shù)>10x109/l，2例wbc>25x109/l，以中性粒細(xì)胞升高為主，3例wbc<4x109/l，wbc正常13例，ESR升高20例，26例入院后查MP-IgM和/或咽拭子均陽(yáng)性。
1.2肺外并發(fā)癥
16例心肌損害，LBH，AST升高，其中6例CK-MB升高；3例出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心，嘔吐，乏力，肝功能損壞；2例出現(xiàn)血尿和蛋白尿；5例出現(xiàn)充血性斑丘疹，麻疹樣皮疹，3例有神經(jīng)系統(tǒng)病變，如頭痛，乏力，精神萎靡等。
1.3胸部X線表現(xiàn)
無(wú)特征性，多樣化，其中單側(cè)斑片狀或/和云霧陰影16例，雙側(cè)病變4例，胸腔積液2例，肺門/縱膈淋巴結(jié)腫大2例，其中1例高分辨CT顯示肺不張。
1.4治療與轉(zhuǎn)歸
確診RMPP后均首先給予紅霉素靜滴，特別在支原體血癥期，劑量30mgmg/kg/d，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)或耐藥菌株出現(xiàn)，改用阿奇霉素靜滴，采用序貫療法，劑量10mg/kg/d，用5-7天，停4天，再口服三天，總療程2-3周。或者根據(jù)病原體培養(yǎng)或者藥敏試驗(yàn)聯(lián)用三代頭孢菌素用敏感藥物治療。本組20例用了頭孢米諾鈉。合并EB病毒者靜滴更昔洛韋治療，劑量10mg/kg/d，1-2周效果明顯。對(duì)于高熱不退，中毒癥狀重，胸腔積液患兒，在排除結(jié)核感染時(shí)，給予糖皮質(zhì)激素治療，用**0.3mg-0.5mg/kg/d靜滴，或者強(qiáng)的松1mg/kg/d口服，5-7天熱退，用3-5天后，逐漸減量，療程不超過(guò)2周。胸腔積液患兒2-3周積液吸收。對(duì)于機(jī)體抵抗力低，高熱不退，病情嚴(yán)重，免疫功能紊亂患兒用IVIG，400mg/kg/d靜滴，療程3-5天，本組有1例用了IVIG，效果明顯。一例兒童反復(fù)面色蒼白，口周發(fā)紺，呼吸困難，伴發(fā)心力衰竭，效果不佳，去外院診斷肺不張，給予霧化吸入，纖維支氣管鏡檢查和治療，病情痊愈，隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。并發(fā)心肌炎（損害）者給大劑量維生素C、果糖，肝功能損害給予保肝，尿中有蛋白給予口服強(qiáng)的松等治療，所有患兒療程10天-32天，全部治愈。
2.討論
肺炎支原體（MP)是介于細(xì)菌和病毒之間的一種微生物，革蘭氏染色陰性，它具有細(xì)菌和病毒的雙重特性，不但可以通過(guò)相關(guān)致病毒素因子MPN372損傷組織，而且MP可以通過(guò)釋放各種毒素酶，過(guò)氧化氫和超氧游離體進(jìn)行細(xì)胞氧化損傷[4]。作為一種超抗原，引起機(jī)體強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種促炎癥，抗炎介質(zhì)，甚至伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS)[5]，嚴(yán)重者可危及生命。MPP作為社區(qū)獲得肺炎，難治性MPP逐年增多，病情重，病程遷延，易出現(xiàn)后遺癥，近年引起廣泛關(guān)注。
RMPP的發(fā)病機(jī)制至今不明，目前有以下幾個(gè)方面的原因：
(1)MP出現(xiàn)耐藥菌株： 和其它微生物一樣，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)部分肺炎支原體耐藥。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道分離出耐藥菌株，證實(shí)耐藥現(xiàn)象的存在，辛德莉等[6]通過(guò)分子藥敏的方法研究耐藥率為59.4%，耐藥機(jī)制可能是MP出現(xiàn)耐藥基因。紅霉素對(duì)部分MP不敏感，而阿奇霉素因其組織細(xì)胞濃度高，是其血漿濃度的10-100陪，在多核細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)濃度為細(xì)胞外的79-300陪[6]，并且和靶細(xì)胞不宜分離，在組織中維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)耐藥株仍有效。
(2)異常超強(qiáng)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂： 在RMPP中MP為一種超抗原，激發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為患兒外周血CD4+T細(xì)胞明顯下降，CD8+升高，CD4+/CA8+明顯下降，CD19+顯著升高，提示患兒T淋巴細(xì)胞免疫功能下降，B淋巴細(xì)胞異?；罨?。[7]T細(xì)胞活化下降導(dǎo)致B細(xì)胞增殖分化障礙，從而使T細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙[6]，使病原體不能迅速中和，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，甚至遷延。超強(qiáng)的免疫反應(yīng)激活機(jī)體釋放許多炎癥介質(zhì)及毒素，可以通過(guò)各種毒素酶，過(guò)氧化氫和超氧游離體或呼吸爆發(fā)作用損害機(jī)體，因?yàn)槿说男模?，腦，肝，腎，皮膚，平滑肌等組織和支原體存在共同抗原，機(jī)體產(chǎn)生抗體可以侵犯這些組織，導(dǎo)致自身免疫損傷，這也是臨床表現(xiàn)各異，各系統(tǒng)損害的原因。
(3)合并混合感染： 在RMPP中因?yàn)榇嬖诿庖吖δ墚惓?，機(jī)體免疫力低，容易導(dǎo)致各種病原體感染，F(xiàn)erwerda等報(bào)告MPP患兒混合其他病原體感染者達(dá)50%，包括病毒，如EB病毒，CMV病毒等，細(xì)菌，如草綠色鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，衣原體，軍團(tuán)菌等的感染[8]。本組資料合并一例EB病毒感染，療程達(dá)30余天痊愈。
(4)粘液纖毛系統(tǒng)的損壞： MP可以憑借粘附蛋白[4]PI，P30，P116和HMW1-3粘附與呼吸道粘膜上，不宜分離，使纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙，加之患兒保護(hù)性咳嗽反射較成人差，氣道狹窄，痰液粘稠，不宜咳出，氣道損傷后，上皮細(xì)胞脫落，形成粘液栓阻塞氣道，形成肺不張，使病情遷延，治療困難。
(5)診斷不及時(shí)，治療不徹底： 因?yàn)镸PP臨床癥狀多樣，體征不明顯，胸部X線無(wú)特異性，抗體一般一周后產(chǎn)生，容易診斷不及時(shí)或者誤診；家屬不理解不配合堅(jiān)持治療，病情遷延，都可以導(dǎo)致RMPP的發(fā)生。兒童RMPP病例中經(jīng)常會(huì)遇到喘息，嬰幼兒多表現(xiàn)喘憋，呼吸困難，年長(zhǎng)兒多表現(xiàn)呼吸急促，發(fā)熱明顯，一般比嬰幼兒輕。
本組病例有6例出現(xiàn)喘息，其中一例伴發(fā)了肺不張，3例伴發(fā)心力衰竭。
日本上原和千葉良報(bào)道在MP流行時(shí)喘息患兒中MP感染的發(fā)生率為20.6%-30%，郭章溉等研究哮喘患兒21%的病人MP-IgM和MP-IgE抗體水平>1：32[3]。MP進(jìn)入組織后，會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，如IgE，IL21，IL22，TNF，干擾素等，使Th1/Th2失衡，介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，從而出現(xiàn)喘息。因此在感染時(shí)或者感染后可以出現(xiàn)喘息或者咳嗽變異性哮喘[1]。
本組6例喘息的患兒通過(guò)霧化吸入β2-R**，配合沐舒坦化痰等治療，喘息停止。
RMPP在治療中，雖然對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素出現(xiàn)耐藥菌株，但因喹諾酮類對(duì)兒童骨骼發(fā)育有不良影響，氨基糖甙類耳腎毒性在臨床中受到限制，青、鏈霉素和磺胺藥無(wú)效，故仍然作為首選，并且效果已被認(rèn)可共識(shí)。在支原體血癥期首選紅霉素，在中后期或者對(duì)紅霉素不能耐受選阿奇霉素，因?yàn)榧t霉素在血中濃度高，阿奇霉素在組織中濃度高，采用序貫療法，療程要足。
近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素和阿奇霉素不但有抗菌作用，而且還有廣泛的非特異性抗炎作用，臨床上已經(jīng)用于多種難治性疾病。如果效果不佳時(shí)可加利福平口服。必要時(shí)使用免疫制劑，一般使用糖皮質(zhì)激素和IVIG使用，因?yàn)镽MPP發(fā)病機(jī)制中存在異常的免疫反應(yīng)，甚至全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS)，導(dǎo)致機(jī)體損傷，而激素具有抗炎，抗免疫，抗毒素的作用，故在免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)使用是必要的。IVIG是從健康人的血液或人胎盤血提取的制品，含健康人血中的各種抗體成分，主要是IgG及亞型。它具有提高機(jī)體免疫力，中和病原體，保護(hù)組織，具有免疫替代和免疫調(diào)理作用。RMPP存在免疫功能紊亂及機(jī)體免疫功能低下，適合重癥MPP的治療。
本組有1例使用IVIG，高熱中毒癥狀很快緩解，肺部體征逐漸消失。
合并感染的治療：RMPP多為混合感染，有條件時(shí)及時(shí)做病原體檢測(cè)或藥敏試驗(yàn)，然后選擇敏感藥物進(jìn)行治療。一般三代或者四代頭孢菌素效果好。合并CMV，EB病毒感染及時(shí)選用更昔洛韋治療，以免延誤病情。
如果合并肺不張支原體肺炎必要時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡介入治療[8，9]：由于存在黏液-纖毛損傷機(jī)制，故易出現(xiàn)肺炎遷延，肺不張，閉塞性支氣管炎等，必要時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡，支氣管肺泡灌洗術(shù)[8，9]介入治療，改善通氣，縮短病程。
本組1例患兒因治療效果欠佳，在院外診斷肺不張，給予介入治療痊愈，總療程1月余，隨訪3月，未見復(fù)發(fā)，療效肯定。
因此， 對(duì)于RMPP，應(yīng)該及時(shí)確診，使用紅霉素或者阿奇霉素治療，合并其它病原體給予相應(yīng)治療，及時(shí)使用免疫制劑，26例全部治愈，效果明顯 ，值得臨床推廣使用。
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作者：安建光永壽縣人民醫(yī)院兒科（陜西永壽713400）
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