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首次落地！新型監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)院

10月16日上午，河南省醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障智能場景監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用的通知》（以下簡稱《通知》）。

其中明確，按照“所有統(tǒng)籌區(qū)全面開展、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、重點(diǎn)監(jiān)管場景全部覆蓋”的原則，利用兩年時間，在全省范圍內(nèi)推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用，建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道) 三級醫(yī)保智能監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)藥服務(wù)行為的全面、及時、高效監(jiān)管。

文件細(xì)則顯示，兩年后河南省所有醫(yī)院通過“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術(shù)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為、參保人的就醫(yī)購藥行為等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時對比，同步在線監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對血透、門診慢特病、門診統(tǒng)籌、康復(fù)理療、住院等全方位監(jiān)控。

就在不久前（9月13日），國家醫(yī)保局便發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，提出國家醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)建設(shè)的兩步走戰(zhàn)略，最終打造一張全國范圍的智能監(jiān)控“天羅地網(wǎng)”。

河南省此次文件的下發(fā)，也正是國家級文件在全國范圍內(nèi)首次落地！

與國家醫(yī)保局的要求相比，河南省的兩步走戰(zhàn)略則將進(jìn)度拉得更快，隨著醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的加速全面上線，勢必會對院內(nèi)查賬模式帶來巨大影響。

智能化監(jiān)管發(fā)威，查賬方式重大變革！

《通知》明確，要依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，構(gòu)建醫(yī)藥服務(wù)場景線上線下聯(lián)動、全方位覆蓋的一體化監(jiān)控體系。運(yùn)用人工智能、生物識別、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，借助智能場景監(jiān)控醫(yī)保服務(wù)終端、便攜式認(rèn)證服務(wù)終端等智能感知設(shè)備，實(shí)施從場景數(shù)據(jù)采集、識別、分析到發(fā)現(xiàn)、預(yù)警、指揮調(diào)度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監(jiān)管。

并強(qiáng)調(diào)完善功能模塊，尤其是以下兩部分：

其一，推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的事前提醒、事中預(yù)警和事后審核等模塊功能應(yīng)用，部署智能場景監(jiān)控系統(tǒng)感知終端設(shè)備，運(yùn)用“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時對比，同步在線監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對血透、門診慢特病、門診統(tǒng)籌、康復(fù)理療、住院等全方位監(jiān)控。

其二，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)、兩定機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、進(jìn)銷存系統(tǒng)通過醫(yī)保信息平臺與智能場景監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時互通，構(gòu)建貫穿事前、事中、事后的全過程、“線上+線下”相結(jié)合的監(jiān)管模式。

在各業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息互通和先進(jìn)工具的加持下，智能場景監(jiān)控系統(tǒng)將充分發(fā)揮威力，精準(zhǔn)抓取疑點(diǎn)和違規(guī)線索。

與受時間、空間、信息差等限制的傳統(tǒng)飛檢方式相比，這種監(jiān)管是實(shí)時、無間斷的，是智能、基于大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析的，是全方位、無死角、全流程閉環(huán)的。

不僅如此，今年5月1日開始正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》中明確提到：醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的，可啟動飛行檢查。

這樣一來，便是將醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保突襲飛檢結(jié)合，真正構(gòu)建起線上線下聯(lián)動的監(jiān)控體系！

醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)年底前全國上線，全國醫(yī)保進(jìn)入智能監(jiān)管大時代

目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國31個?。ê鴪F(tuán)）的醫(yī)保部門上線運(yùn)行，覆蓋全國九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)，接下來的三個多月內(nèi)，最后不到一成的統(tǒng)籌地區(qū)也將完成全面覆蓋。

此外，全國醫(yī)保飛檢也在同步進(jìn)行。

近年來，通過飛行檢查等手段，已經(jīng)形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，但是“跑冒滴漏”等老問題尚未根治，必須強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。

早在2016年，國務(wù)院就在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提到，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，時至今日，醫(yī)保智能監(jiān)控逐漸走向落地。

基于兩庫建設(shè)，對于“明確違規(guī)”的規(guī)則運(yùn)行結(jié)果，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截，2022年開始，國家醫(yī)保局陸續(xù)建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型。

飛行檢查+智能監(jiān)管，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作成體系推進(jìn)

國家醫(yī)保局正在逐漸構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系——通過飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，成體系地推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

一是點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化；

二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。

隨著醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的成熟，今年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治已經(jīng)開始更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

歸根結(jié)底是希望通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。

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