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子宮內(nèi)膜異位癥診療的現(xiàn)狀與趨勢

2011-08-03 11:01 閱讀:3833 來源:愛唯醫(yī)學(xué)網(wǎng) 作者:q****e 責(zé)任編輯:qionghe
[導(dǎo)讀] 子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見病,累及10%~15%的育齡女性。1990年,比利時研究者首次描述了深部子宮內(nèi)膜異位癥,強(qiáng)調(diào)其在診斷和治療方面都有自身特點(diǎn)。與淺表疾病不同的是,深部子宮內(nèi)膜異位癥病情更重,并且有累及直腸子宮陷凹、子宮頸后區(qū)域、膀胱、輸尿管或腸

    子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見病,累及10%~15%的育齡女性。1990年,比利時研究者首次描述了深部子宮內(nèi)膜異位癥,強(qiáng)調(diào)其在診斷和治療方面都有自身特點(diǎn)。與淺表疾病不同的是,深部子宮內(nèi)膜異位癥病情更重,并且有累及直腸子宮陷凹、子宮頸后區(qū)域、膀胱、輸尿管或腸壁的結(jié)節(jié)。雖然相對少見,但直腸陰道隔亦可受累。腸子宮內(nèi)膜異位癥的治療難度頗大,雖然是良性病變卻可向腸內(nèi)浸潤,需要手術(shù)治療但手術(shù)又會增加風(fēng)險。

    利用影像學(xué)方法進(jìn)行術(shù)前診斷

    累及腸道的深部子宮內(nèi)膜異位癥通常在術(shù)中才能獲得明確診斷,但病史、查體、實(shí)驗室檢查、診斷性影像學(xué)檢查中的某些發(fā)現(xiàn)可能增強(qiáng)這類子宮內(nèi)膜異位癥的可疑程度。仍然建議通過手術(shù)進(jìn)行確診和治療。

    經(jīng)陰道超聲(TVUS)似乎仍是一種優(yōu)良的影像學(xué)技術(shù),用于診斷卵巢或深部子宮內(nèi)膜異位癥的成本效益比最佳。如果發(fā)現(xiàn)位于盆腔后部的低回聲病變,則提示子宮內(nèi)膜異位癥,對子宮頸后病變的診斷敏感性超過95%,對直腸病變的診斷敏感性超過98%。

    如果在完成腸道準(zhǔn)備后和圍經(jīng)期進(jìn)行TVUS,并且由經(jīng)過專門訓(xùn)練的專家操作,該檢查可以為治療提供有價值的信息。

    MRI可用于確定深部病變。該檢查可提供盆腔的豐富信息,但在預(yù)測累及腸道的子宮內(nèi)膜異位癥的浸潤深度方面,精確性不如TVUS。與之相似,不透明鋇劑灌腸檢查的精度不足,敏感性僅有54%??赡苡斜匾捎弥蹦c乙狀結(jié)腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查以探明腸腔受累情況,以及核實(shí)其他伴隨病變,但上述檢查的估計敏感性僅有51%,而且即使在有廣泛肌內(nèi)沉積的情況下仍常常得出陰性結(jié)果。

    排泄性尿路造影或泌尿MRI也有助于評估輸尿管是否受累。當(dāng)懷疑泌尿道受累時,應(yīng)在這兩種檢查中選用一種,以便在術(shù)前更充分了解泌尿道情況。

    在腸道準(zhǔn)備和TVUS檢查后,如果仍懷疑腸道受累,我們建議行直腸超聲內(nèi)鏡檢查。這種檢查最初被用于術(shù)前對直腸腫瘤分期。日本的T. Ohba博士及其助手首次采用這種檢查評估直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥患者,當(dāng)時使用的是線性傳感器。研究者描述,不規(guī)則影像結(jié)合臨床癥狀提示子宮內(nèi)膜異位癥。

    直腸超聲內(nèi)鏡檢查可以確定病變與直腸腔之間的距離,還能確定外部擠壓和直腸黏膜下病變。在術(shù)前確定術(shù)式的過程中,這些信息對于結(jié)直腸手術(shù)醫(yī)生而言可能至關(guān)重要。

    治療:藥物或手術(shù)?

    深部子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療仍存在爭議。意大利的Luigi Fedele博士及其助手報告,采用GnRH類似物治療6個月期間,患者的疼痛大為改善。我們使用含有左炔諾孕酮和GnRH類似物的宮內(nèi)節(jié)育器,達(dá)到了相似的疼痛改善效果。但在Fedele博士的研究中,停藥后早期即出現(xiàn)復(fù)發(fā);治療期間通過TVUS觀察到,子宮內(nèi)膜異位病變發(fā)生離散但面積明顯減小,然而在停止GnRH治療后6個月時病變恢復(fù)至初始大小。

    在有頑固性疼痛(視覺模擬量表評分超過7分)和(或)2次體外受精失敗病史的情況下,必須采取手術(shù)治療。既可行開腹手術(shù),亦可行腹腔鏡手術(shù),具體視外科醫(yī)生的經(jīng)驗而定。不過,腹腔鏡手術(shù)可提供更佳的視野,使得對病變的切除可以更精確。

    手術(shù)準(zhǔn)備和技術(shù)

    一旦臨床上懷疑深部子宮內(nèi)膜異位癥,就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。我們建議在手術(shù)日前1天使用3~4 L聚乙二醇(PEG)口服液,繼而給予1或2次短暫灌腸或1次甘露醇準(zhǔn)備。在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)給予抗生素,首選1種2代頭孢菌素(2 g靜脈注射)。

    如果術(shù)前直腸超聲可確定病變深度,即可據(jù)此選定術(shù)式。對于累及直腸或結(jié)腸漿膜層和外肌層、主直徑不足3 cm的單個病灶,可能只需要切除該結(jié)節(jié)即可。這種手術(shù)可以手動或在吻合器的輔助下完成。

    與淺表病變相比,深部子宮內(nèi)膜異位癥伴有更嚴(yán)重的疼痛和更高的不孕風(fēng)險。由于手術(shù)治療有一定風(fēng)險,采用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行術(shù)前診斷有助于確定手術(shù)策略。手術(shù)徹底切除病灶可改善預(yù)后,可借助微創(chuàng)技術(shù)完成手術(shù)。

原文地址:http://portal.elseviermed.cn/107/7250/


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