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    2013年11月23日，在第九屆心血管醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)班舉辦之際，采訪了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院胸痛中心主任楊艷敏教授。楊艷敏教授就心律失常治療原則與策略、藥物選擇及治療進(jìn)展等問(wèn)題進(jìn)行了分析和解答。

    一、心律失常治療的理念：臨床醫(yī)生在治療時(shí)應(yīng)把握哪些原則？

    心律失常治療的理念和總體原則是在整個(gè)處理過(guò)程中不能只考慮到心律失常本身，還要考慮很多臨床情況。

    首先，在處理過(guò)程中應(yīng)把血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)放在首位，而不僅僅要弄清楚是何種性質(zhì)的心律失常。更多的是對(duì)于異位心律，無(wú)論是快速型心律失常還是緩慢型心律失常，最重要的是我們首先要關(guān)注這些心律失常對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)造成了什么影響，我們稱(chēng)其為“血流動(dòng)力學(xué)第一原則”.也就是說(shuō)無(wú)論什么類(lèi)型的心律失常，我們首先要關(guān)注的是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

    其次，關(guān)注基礎(chǔ)疾病及狀態(tài)，重視基礎(chǔ)心臟病和誘因。心律失常的發(fā)生和發(fā)展都依賴(lài)于一定的基礎(chǔ)。所以，我們要關(guān)注患者有什么基礎(chǔ)心臟病，有什么誘因，進(jìn)而針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，這對(duì)心律失常治療本身也是非常關(guān)鍵的問(wèn)題。

    第三，考慮心律失常發(fā)作的特點(diǎn)，在治療過(guò)程中兼顧治療和預(yù)防。因?yàn)樾穆墒СＳ蟹磸?fù)發(fā)作的特點(diǎn)，所以我們要掌握這樣一個(gè)原則，即在治療的同時(shí)還要兼顧用什么樣的措施來(lái)預(yù)防發(fā)作。

    第四，我們要針對(duì)心律失常本身來(lái)處理，有以下兩方面。一方面是終止心律失常，另一方面就是在達(dá)不到終止目的時(shí)，比如房速、房顫，對(duì)于這樣的病人就要通過(guò)控制心室率來(lái)達(dá)到控制癥狀的目的。

    第五，考慮心律失常處理中藥物的選擇，根具有無(wú)基礎(chǔ)心臟病選擇不同的藥物。

    另外，要對(duì)心律失常的獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。由于心律失常藥物治療是把雙刃劍，所以我們既要關(guān)注其治療的有效性也要關(guān)注其產(chǎn)生的不良反應(yīng)，這是我們?cè)谛穆墒СＶ委熇砟钪袘?yīng)該關(guān)注的問(wèn)題。

    二、心律失常有多種類(lèi)型，哪些類(lèi)型需要特別重視，哪些要積極處理，哪些可以暫不處理？

    實(shí)際上，從心律失常發(fā)生的解剖學(xué)部位來(lái)講，可分為兩類(lèi)。一類(lèi)是室上性心律失常，包含的類(lèi)型比較多，如竇性心律失常、經(jīng)典意義的室上性心動(dòng)過(guò)速、房室折返型心律失常、交界區(qū)的心動(dòng)過(guò)速以及房性心動(dòng)過(guò)速等，還有一些特殊類(lèi)型的心律失常，比如竇房傳導(dǎo)阻滯等情況都是屬于室上性的；另外一類(lèi)是起源于心室的心律失常。臨床中分類(lèi)方法較多，例如根據(jù)是否有器質(zhì)性心臟病分類(lèi)，依據(jù)是否有遺傳疾病導(dǎo)致的離子通道異常進(jìn)行分類(lèi)等。不同的分類(lèi)有各自的臨床意義，可以從機(jī)制或者從治療上進(jìn)行分類(lèi)，也可以從對(duì)臨床的影響和對(duì)患者安危影響大小方面進(jìn)行分類(lèi)。由于分類(lèi)有多種方法，所以，我們可以從是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行分類(lèi)。

    我們還是應(yīng)從心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響，來(lái)識(shí)別是否需要引起重視。也就是說(shuō)心律失常發(fā)作是否會(huì)危及到生命或者是否會(huì)帶來(lái)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化，針對(duì)這類(lèi)患者就要優(yōu)先處理。這也就是心律失常中我們談到的“有所為，有所不為”.實(shí)際上，“有所為”就是針對(duì)那些有臨床意義、一旦發(fā)作會(huì)危及到患者的生命、帶來(lái)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常，我們要有所為；“有所不為”是指那些可能會(huì)帶來(lái)一些不適的癥狀，比如早搏，但是不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，也不會(huì)對(duì)預(yù)后有影響的心律失常，對(duì)這類(lèi)的心律失常我們強(qiáng)調(diào)是有所不為，也就是說(shuō)不能因?yàn)檫^(guò)度的治療而帶來(lái)新的不良反應(yīng)。

    三、目前在心律失常的治療方面，包括藥物和器械等，國(guó)內(nèi)外有哪些進(jìn)展？

    抗心律失常藥物整體進(jìn)展非常緩慢，且很少有新藥問(wèn)世。另外，由于抗心律失常藥物不能降低死亡率，不能根治心律失常，且有多種不良反應(yīng)，導(dǎo)致其關(guān)注度下降。但是，在急性期控制中，藥物仍然是主力軍。雖然說(shuō)可以采用器械治療，但是心律失常在發(fā)作時(shí)仍需依賴(lài)藥物，配合電復(fù)律、經(jīng)食道心臟調(diào)搏術(shù)等治療方法來(lái)解決終止急性期發(fā)作的問(wèn)題。但長(zhǎng)期治療不主張應(yīng)用抗心律失常藥物，因?yàn)闀?huì)有很多不良反應(yīng)。

    在器械方面，該領(lǐng)域發(fā)展比較很迅速，是非常活躍的一個(gè)領(lǐng)域。器械大大降低了惡性心律失常患者的死亡率，改善了生存。所以從器械治療方面，目前有很好的前景。對(duì)于介入治療，對(duì)于電紊亂，治療領(lǐng)域在不斷的拓展，從過(guò)去單純的室上性心動(dòng)過(guò)速的消融，逐漸到現(xiàn)在房室性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速，甚至到室性期前收縮，都有很好的治療前景。所以，器械治療和介入治療的進(jìn)展比較迅速，治療效果也得到了不斷的改善。

    四、在心律失常治療中，藥物和器械分別處于什么樣的地位？

    實(shí)際上，藥物和器械不能截然分開(kāi)，藥物治療是大多數(shù)心律失常治療的一個(gè)基石，器械治療一般都是建立在藥物治療基礎(chǔ)上。比如ICD的安裝，主要是用于那些惡性心律失常的病人，但是ICD的安裝只能解決發(fā)作時(shí)的心律失常，幫助其終止發(fā)作，但沒(méi)有預(yù)防的作用，所以要想減少和預(yù)防心律失常的發(fā)作還是要依賴(lài)于藥物。所以，我個(gè)人認(rèn)為，這兩者需要結(jié)合，統(tǒng)一起來(lái)看，其中藥物主要是起到了減少和預(yù)防發(fā)作的作用。實(shí)際上，藥物不單單是抗心律失常藥物，還包括改善基礎(chǔ)疾病、改善組織重構(gòu)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后等方面的藥物治療，所以?xún)烧呤遣荒芙厝环珠_(kāi)的。

    五、在不同類(lèi)型的心律失常治療中，如何選擇抗心律失常藥物？

    不同心律失常治療中如何選擇抗心律失常的藥物，依賴(lài)于兩方面：一方面是，心律失常是否合并有器質(zhì)性心臟病，這一點(diǎn)在抗心律失常藥物選擇中起著重要的作用。因?yàn)榇蠖鄶?shù)沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常或者室上性心律失常，根據(jù)性質(zhì)可以有很多種藥物選擇，例如Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物，可針對(duì)不同性質(zhì)的心律失常進(jìn)行選擇。而對(duì)于有器質(zhì)性心臟病的心律失?；颊?，藥物選擇的種類(lèi)就非常受限制。伴有器質(zhì)性心臟病的心律失?；颊?，主要使用經(jīng)典藥物——胺碘酮。

    抗心律失常藥物選擇，一方面取決于是否有基礎(chǔ)性疾病，另一方面要看發(fā)病機(jī)制。有些特殊性質(zhì)的心律失常，比如離子通道異常疾病所致心律失常、兒茶酚胺敏感性室速及Brugada綜合征等都跟遺傳相關(guān)，抗心律失常藥比較物特殊。比如Brugada綜合征反復(fù)發(fā)作，異丙腎上腺素對(duì)其來(lái)說(shuō)可能是有效；而異丙腎上腺素對(duì)大多數(shù)心律失常是不能應(yīng)用的，可能加重病情。所以，個(gè)人認(rèn)為，抗心律失常藥物選擇，發(fā)病機(jī)制不同選擇的藥物也應(yīng)有所不同。