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 暈厥的診斷與治療指南摘要

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暈厥導致意識喪失的病因分類
發(fā)病率及發(fā)病頻率
暈厥是各年齡層的常見病(發(fā)病頻率)
--18歲前有15%--17-26歲的軍人有25%--17-46歲的飛行員有20%--40-59歲的男性在10年間有16%--40-59歲的女性在10年間有19%--70
危險性因素
危險性有四項決定因素:-年齡>=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心電圖異常(NSSTTC除外) 
一年內心律失常或死亡的幾率-無任何危險因素: 4-7%->或=3個危險因素: 58-80% 
確認心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療 

暈厥流行病學與醫(yī)學經濟學
流 行 病 學
在美國每年有500,000新發(fā)病人 5
170,000病人在一年內反復發(fā)作 6
70,000 有非經常性不明原因的復發(fā)性暈厥1-4
暈厥病人的生活質量評價

病史女，82歲
一年內三次暈厥發(fā)作
并發(fā): 前臂骨折與面部擦傷
病史與體查無異常
檢查結果: 全部陰性
ECG
心超
傾斜床試驗
頸動脈竇**
電生理
神經科檢查
耳鼻喉檢查

不明原因暈厥：我們能做什么？
假設性診斷與治療
可以考慮經驗性起搏器植入, 但很可能無效
病人難以接受
NHS 不得不繼續(xù)負擔有暈厥導致的外傷的治療費用及各種重復性的檢查
暈厥癥狀診斷學
暈厥的病理生理
暈厥的癥狀診斷
診斷要點
× 3個重點問題
－是否為暈厥？
－有無心臟??？
－病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？
病史詢問的重點
－暈厥時的處境
－暈厥前期
－暈厥時（目擊）
－暈厥末期
－背景
神經精神性暈厥的常見表現(xiàn)
有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因
長時間站立或在擁擠、溫暖處所 
頭部轉動，頸動脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領口太緊) 
快速站立的分秒之內 
合并眩暈、口齒不清、復視 
上臂運動時 
發(fā)作后神智混淆時間大于5分鐘 
常有身體不適的抱怨，無器質性心臟病 
暈厥物理診斷學
不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？
美國衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對1992-2000年8年里面急診診斷暈厥病人中ECG使用情況的大型權威調查，得出了一組觸目驚心的數(shù)字。228，832個暈厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年間，只有57%的病人接受了ECG檢查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受進一步治療的病人中也只有79%的人接受了ECG檢查。結論：不規(guī)范的檢查流程和漠視指南的行為在美國是普遍存在的而且是導致診斷率低下的根本原因。筆者呼吁把指南用到實處。

不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？
來自英國鄧迪大學醫(yī)學院的調查揭露了相似的問題。100個診斷暈厥的病人中，40%的有器質性心臟病的病人；28%的心電圖異常的病人和44%大于70歲的老人沒有收入住院。一共只有75%的病人做過ECG。筆者的初步計數(shù)漏掉了18至26個本應該住院接受心臟檢查的病人。

心電圖記錄
常規(guī)12導心電圖因記錄時間太短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但心室預激或QT間期延長等發(fā)現(xiàn)能對診斷提供線索。有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置對心電圖進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。通常情況下，運動試驗對暈厥原因的診斷價值有限，然而少數(shù)情況下，運動試驗可檢測到心律依賴性房室阻滯、勞力相關性快速性心律失?；蜻\動相關的神經介導性暈厥。信號平均心電圖（SAECG）不能對暈厥的病因提供直接的證據，但其陰性結果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。 
心臟影像學技術
超聲心動圖檢查很少能對暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質性心臟病。而有些情況下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對暈厥的原因提供有價值的線索。也可用于對體格檢查中疑有血管異常的患者進行進一步評價。對特定患者的頸動脈和/或鎖骨下動脈系統(tǒng)進行評估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。其它的影像技術，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應癥。 
臨床電生理檢查
有充分的證據表明，電生理檢查對有器質性心臟病基礎的患者的暈厥原因很可能有診斷價值。例如Camm和lau發(fā)現(xiàn)，該檢查在器質性心臟病患者的陽性率為71%，明顯高于非器質性心臟病患者的36%。Fujimura等對已明確診斷由緩慢性心律失常導致暈厥的21例患者的電生理檢查結果進行了總結，其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯，電生理檢查僅檢出3例竇性停搏和2例房室阻滯，敏感性分別為37.5%和15.4%。另外，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動過速或室性心動過速也很有意義，因為上述心律失常很少是無害的"旁觀者"。
直立傾斜試驗
　直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。在Raviele等報道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗中，傾斜時間為45分，傾斜度為60度，35例正常對照者沒有一例出現(xiàn)暈厥，特異性為100%。關于誘發(fā)藥物對傾斜試驗的特異性的潛在影響，Natale等報道，應用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時傾斜試驗的特異性分別為92%、92%、80%。沒有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗的特異性降低，但不影響其臨床應用。 

直立傾斜試驗+臨床電生理檢查
傾斜試驗結合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。Sre等對連續(xù)86例不明原因的暈厥病人進行電生理檢查或直立傾斜試驗，其中29例（34%）電生理檢查異常（其中21例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速），電生理檢查正常的57例患者中，有34例（40%）傾斜試驗陽性，有23例（26%）患者仍診斷不明。
Fitzpatrick等分析了322例暈厥患者的資料。322例患者中有229例（71%）常規(guī)電生理檢查異常，其中房室傳導疾病占109例（34%）、竇房結功能不全占68例（21%）、頸動脈竇綜合征占32例（10%）、持續(xù)性室性心動過速占20例（6%）；其余的93例患者電生理檢查正常，其中71例行傾斜試驗，陽性者有53例（75%）。 
神經病學檢查
傳統(tǒng)的神經病學檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。Kappor評價了443例暈厥病人，腦電圖檢查只對2例病人的診斷有幫助，而腦血管造影也只在另外2例病人中有異常發(fā)現(xiàn)。因此，特殊的神經病學檢查應僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經系統(tǒng)器質性疾病的患者。
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