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    據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥在世界范圍內(nèi)大約影響一億五千四百萬(wàn)人。美國(guó)男性抑郁癥的終生患病率為5%一12%,女性更高達(dá)10%-25%.抑郁癥己成為人們喪失社會(huì)功能的主要原因并在全球疾病負(fù)擔(dān)中位列第3.盡管抑郁癥發(fā)病率高并且花費(fèi)昂貴，但在藥物治療和心理治療方面，90%的抑郁癥患者未得到足夠的治療。在可用于抑郁癥的心理治療方法中，基于經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)而展現(xiàn)出療效的認(rèn)知行為療法已被作為首選的心理治療方法。近來(lái)，行為激活的治療方法作為第3代認(rèn)知行為治療的分支受到極大關(guān)注。Dobson和Dimidjian等研究發(fā)現(xiàn)，行為激活治療抑郁癥幾乎有著和認(rèn)知療法一樣持久的作用，并且比藥物治療更經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)效。

    1 行為激活療法的提出和理論基礎(chǔ)

    行為激活是20世紀(jì)70年代早期L***sohn及同事為治療抑郁癥而設(shè)計(jì)的一種行為治療方案，這一療法在80年代一度失去優(yōu)勢(shì)，然而90年代末，Jacobson等在對(duì)認(rèn)知行為療法的組成分析中發(fā)現(xiàn)只有行為治療部分是有必要的，臨床治療結(jié)束時(shí)以及6個(gè)月后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，單純使用行為激活療法的效果與完整的認(rèn)知行為療法治療效果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且在2年后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，行為激活療法預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于認(rèn)知行為療法。該實(shí)驗(yàn)重新引起了人們對(duì)行為激活療法的關(guān)注，一些行為學(xué)家認(rèn)定實(shí)施單獨(dú)的行為激活治療比完整的認(rèn)知行為療法治療更為有效。

    1. 1 行為激活療法的基本含義

    行為激活的中心意圖是通過(guò)為患者安排愉悅感和掌控感較高的活動(dòng)來(lái)激活他們的行為，增加患者生活中積極強(qiáng)化作用的同時(shí)避免回避退縮行為，最終使患者重新投入到正常的生活狀態(tài)中。行為激活強(qiáng)調(diào)具體行為的干預(yù)，鼓勵(lì)患者選擇有助于改善心情并且可以達(dá)到目標(biāo)的行為，以此幫助患者有效地處理問(wèn)題，并從活動(dòng)中得到愉悅感和掌控感，改善抑郁情緒的同時(shí)其基本的社會(huì)技能也得到鍛煉。

    1. 2 行為激活療法的理論基礎(chǔ)

    20世紀(jì)70年代Ferster在斯金納的行為主義理論基礎(chǔ)上提出了抑郁癥的行為治療理論，認(rèn)為抑郁癥行為是對(duì)偶然事件的回避反應(yīng)。Ferster的理論強(qiáng)調(diào)行為的功能分析在理解和治療抑郁癥方面的重要性。之后，L***sohn進(jìn)一步發(fā)展了該理論，認(rèn)為隨因反應(yīng)積極強(qiáng)化的頻率降低導(dǎo)致了抑郁癥，在此基礎(chǔ)上早期抑郁癥的行為治療側(cè)重于增加患者生活中的“愉悅事件”.

    行為激活作為第3代行為治療，Martell等在上述病理學(xué)模型中加入對(duì)消極強(qiáng)化作用的關(guān)注，并且把抑郁癥看成一個(gè)惡性循環(huán)過(guò)程。Martell等認(rèn)為不夠足量的環(huán)境正強(qiáng)化或過(guò)量的環(huán)境懲罰直接導(dǎo)致了抑郁情緒的產(chǎn)生，環(huán)境因素和情緒的改變抑制了個(gè)體的健康行為，同時(shí)產(chǎn)生抑郁癥行為和回避退縮行為，這些行為的改變反之又成為強(qiáng)化因素而加重抑郁情緒，因此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生和進(jìn)展。例如，一名男士失去了工作（健康行為的正強(qiáng)化減少），因此感到情緒低落，失去工作這一事件及其產(chǎn)生的抑郁情緒使他減少與外界的接觸（健康行為正強(qiáng)化的進(jìn)一步減少，回避退縮行為的消極強(qiáng)化增加），進(jìn)一步加重抑郁情緒（強(qiáng)化作用導(dǎo)致情緒的改變）。在此病理學(xué)模型基礎(chǔ)上，行為激活從抑郁癥患者的行為入手，通過(guò)行為激活技術(shù)為患者安排愉悅感和掌控感高的活動(dòng)，同時(shí)避免回避退縮行為，即增加健康行為的積極強(qiáng)化作用同時(shí)減少抑郁癥行為的消極強(qiáng)化作用，以此影響患者情緒，反之，情緒的好轉(zhuǎn)和積極強(qiáng)化作用又推動(dòng)患者行為的進(jìn)一步糾正，從而打破抑郁癥的惡性循環(huán)。同時(shí)，相比于早先的行為治療，行為激活強(qiáng)調(diào)活動(dòng)的安排應(yīng)基于對(duì)來(lái)訪者個(gè)人的功能評(píng)估和具體的生活目標(biāo)，而不再僅僅為來(lái)訪者安排令人愉快的活動(dòng)。行為激活的目的是使來(lái)訪者明確哪些是回避行為，同時(shí)選擇積極應(yīng)對(duì)問(wèn)題的行為方式。

    2 行為激活療法的應(yīng)用

    行為激活療法的實(shí)施以“減少抑郁癥患者的慣性、回避行為、日常生活的破壞和消極的沉思默想”為目標(biāo)對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行干預(yù)。治療技術(shù)一般包括活動(dòng)監(jiān)測(cè)、評(píng)估生活的目標(biāo)和價(jià)值觀，活動(dòng)安排、技能培訓(xùn)、放松訓(xùn)練、應(yīng)急管理，針對(duì)言語(yǔ)行為的干預(yù)，針對(duì)回避行為的干預(yù)。

    2. 1 行為激活療法的操作過(guò)程

    最初的行為激活療法由20個(gè)課程組成，之后，Lejuez等在此基礎(chǔ)上將其簡(jiǎn)化為12個(gè)課程，治療過(guò)程更加緊湊，并且直接關(guān)系到行為的激活，更加關(guān)注活動(dòng)的監(jiān)測(cè)以及更加具體的以?xún)r(jià)值為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)框架。Lejuez等將其稱(chēng)為抑郁癥的簡(jiǎn)要行為激活療法，關(guān)于這兩種課程的效果并沒(méi)有明確的比較，人們推測(cè)行為激活療法是一種直接簡(jiǎn)單的治療方法，而20課程組成的行為激活療法更適合治療復(fù)雜的抑郁癥。2011年，Lejue等發(fā)表了行為激活療法的修訂版本（行為激活療法-R），包含了10個(gè)課程，旨在更加強(qiáng)調(diào)治療原理與治療聯(lián)盟，更明確地指向生活領(lǐng)域、價(jià)值觀以及活動(dòng)方面，并且簡(jiǎn)化治療形式，增強(qiáng)了過(guò)程中對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注，包括障礙排除和日常生活監(jiān)測(cè)（以及活動(dòng)計(jì)劃）的有效性。甚至有研究表明在一些案例中，6一8個(gè)課程之后，患者的抑郁癥狀得到了明顯改善。本文對(duì)己有文獻(xiàn)中行為激活的治療過(guò)程進(jìn)行了分析，將治療方法簡(jiǎn)單歸納總結(jié)如下：

    ①準(zhǔn)備工作。前1一2次的會(huì)談中，治療師須向患者介紹抑郁癥的基本知識(shí)以及行為激活療法的理論基礎(chǔ)，即行為與心境之間的關(guān)系以及環(huán)境與心境的關(guān)系，使患者了解他/她可以做出哪些有意義的改變來(lái)改善心境。

    ②評(píng)估技術(shù)。通常使用貝克抑郁問(wèn)卷（Beck Depression Inventory-II,BDI-II）以及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HRSD）對(duì)患者病情級(jí)別和程度進(jìn)行評(píng)估。治療前期、中期、結(jié)束時(shí)的評(píng)估有助于治療師了解患者整體病情變化和治療效果，而每次會(huì)談前的評(píng)估可以幫助治療師掌握患者每周的情緒狀態(tài)并針對(duì)量表中的一項(xiàng)內(nèi)容對(duì)患者的活動(dòng)安排表或某一行為做出調(diào)整。

    ③記錄活動(dòng)日志?；颊哂涗浕顒?dòng)日志并在完成活動(dòng)之后對(duì)自己的快樂(lè)感和掌控感進(jìn)行評(píng)級(jí)。治療師以此了解患者的興趣，便于安排活動(dòng)和布置家庭作業(yè)。

    ④活動(dòng)的安排。治療師根據(jù)患者所記錄的活動(dòng)日志與患者一起制定活動(dòng)安排，活動(dòng)的安排要以患者的興趣、價(jià)值觀及生活目標(biāo)為導(dǎo)向，需要考慮到患者的年齡、職業(yè)、文化水平、生活環(huán)境等因素，做到因人而異。

    ⑤布置家庭作業(yè)。每次會(huì)談結(jié)束時(shí)布置家庭作業(yè)，在患者可承受的范圍內(nèi)，家庭作業(yè)的難度逐步增加，必要時(shí)治療師幫助患者把一個(gè)任務(wù)分成可行的若干部分。治療師需及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者家庭作業(yè)的完成情況，患者如果順利完成，需鼓勵(lì)患者獎(jiǎng)勵(lì)自己，以此增加其愉悅感和掌控感，如果未完成，則需在活動(dòng)的安排上做出調(diào)整。

    ⑥行為監(jiān)測(cè)。治療師查看活動(dòng)日志或通過(guò)患者的口頭報(bào)告了解患者上一時(shí)期有哪些抑郁癥行為和健康有效行為，以及這些行為產(chǎn)生的原因和影響。

    ⑦時(shí)間安排?；颊咭话阈枰恐芤淮喂?一10次治療，每次治療時(shí)間不超過(guò)50 min.整個(gè)療程結(jié)束或出院后進(jìn)行3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤觀察。

    治療過(guò)程中治療師需幫助患者把注意力集中在行為的作用上，即自己的行為是有效的行為還是破壞性的行為，以此來(lái)使患者在特定情況下采取積極有效的行為，而不是消極的行為。為了使患者順利完成所安排的活動(dòng)，治療師與患者可以預(yù)測(cè)在完成某項(xiàng)具體活動(dòng)時(shí)可能會(huì)遇到的困難，并對(duì)布置的家庭作業(yè)或活動(dòng)進(jìn)行心理演練，預(yù)先幫助患者分析不同行為可能帶來(lái)的結(jié)果，讓患者思考自己行為的影響以便做出更好的決策，通過(guò)細(xì)查在不同情況下的可選行為，引出積極的應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)需要幫助患者處理家庭作業(yè)完成中的障礙。治療師在整個(gè)治療過(guò)程中都需要把患者的注意力從難題或者不愉快的體驗(yàn)中轉(zhuǎn)移到別的更加有效和健康的事物上。同時(shí)常常需要教給患者一些可以改善抑郁癥狀的技能（通常是些基本交流技能）。

    此外，行為激活療法也可以團(tuán)體治療的形式進(jìn)行，6一10個(gè)患者為一組。治療中患者可以彼此合作進(jìn)行角色扮演，在安全可控的環(huán)境中對(duì)某項(xiàng)具體的行為進(jìn)行演練。

    2. 2 治療效果與評(píng)價(jià)

    眾多研究結(jié)果顯示行為激活療法對(duì)抑郁癥的治療有著顯著的效果。Cullen等將符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV,DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)的25名抑郁癥患者隨機(jī)分為行為激活干預(yù)組和等待對(duì)照組，分別在治療前、治療結(jié)束及治療結(jié)束3個(gè)月后使用定式臨床會(huì)談量表（Structured  Clinical  Interview,SCID-NP） BDI-II及HRSD進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示參與行為激活治療患者的BDI-II和HRSD分值改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，行為激活干預(yù)組患者評(píng)估量表分值明顯優(yōu)于等待對(duì)照組。之后，Dobson等進(jìn)行了行為激活和認(rèn)知療法、抗抑郁癥藥物的對(duì)比研究。該研究把符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足BDI-II分≥20分且HRSD分≥4分的188名抑郁癥患者分為藥物治療組、認(rèn)知療法干預(yù)組和行為激活干預(yù)組進(jìn)行對(duì)照比較，從患者抑郁癥狀的改善情況，疾病康復(fù)情況，復(fù)發(fā)幾率及經(jīng)濟(jì)消耗方面進(jìn)行多方面對(duì)比，發(fā)現(xiàn)行為激活治療抑郁癥幾乎有著和認(rèn)知療法一樣持久的作用，且對(duì)于嚴(yán)重抑郁癥患者的急性期治療效果優(yōu)于認(rèn)知療法，并且比藥物治療更經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)效。我國(guó)也有報(bào)道顯示，行為激活療法聯(lián)合藥物治療效果優(yōu)于單獨(dú)藥物治療的對(duì)照組，行為激活技術(shù)治療有較好的遠(yuǎn)期療效和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。一定程度上顯示了該療法的在我國(guó)開(kāi)展的可能性。

    近年來(lái)，行為激活的功效和其便于操作的特點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生保健中心、戒毒中心、住院患者門(mén)診患者、大學(xué)生心理咨詢(xún)、團(tuán)體心理治療方面都得到了證實(shí)。此外，一些研究證明對(duì)單純認(rèn)知療法或者認(rèn)知行為療法不敏感的患者，特別是長(zhǎng)期抑郁癥患者，行為激活療法展現(xiàn)出其特有的作用，并且對(duì)于抑郁癥伴發(fā)肥胖，伴發(fā)癌癥，行為激活療法也被證明是有效的。對(duì)于長(zhǎng)期用藥的抑郁癥患者，行為激活療法可以在一定程度上提高患者社會(huì)交往和工作能力囚，使患者早日回歸社會(huì)。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療中，行為激活療法也被證實(shí)是可行且有效的。

    從經(jīng)濟(jì)適用角度講，與個(gè)案治療法相比，行為激活團(tuán)體治療可以使治療師在單位時(shí)間內(nèi)提供更多的服務(wù)，同時(shí)也為患者大大減輕了醫(yī)療費(fèi)用。并且，對(duì)于之前沒(méi)有太多治療經(jīng)驗(yàn)的普通心理健康工作者，接受簡(jiǎn)短的培訓(xùn)之后，就可掌握行為激活療法并用于治療長(zhǎng)期抑郁癥患者。在缺少心理治療設(shè)施或此類(lèi)設(shè)施服務(wù)不便的地方，可以照顧到更多的患者。

    3 行為激活療法的發(fā)展趨勢(shì)

    隨著行為激活療法實(shí)證研究的不斷豐富，其效果已被人們肯定，該療法簡(jiǎn)單易于掌握且適用對(duì)象較廣。這些特點(diǎn)為該療法在我國(guó)的推廣和發(fā)展提供了有力支持。相比于其優(yōu)點(diǎn)，一些問(wèn)題也值得探討：①對(duì)于行為激活的改變機(jī)制我們?nèi)匀恢跎伲鄶?shù)研究基于對(duì)早期行為治療原理的理解，而行為激活療法中的哪一要素真正促進(jìn)患者抑郁癥狀的改變還待我們研究。②行為激活治療技術(shù)缺少較標(biāo)準(zhǔn)的治療手冊(cè)，活動(dòng)的安排上存在諸多問(wèn)題，如什么樣的活動(dòng)可以歸結(jié)為愉悅感和控制感高的活動(dòng)，是否需要加入現(xiàn)有的或者專(zhuān)門(mén)針對(duì)行為激活療法的心理學(xué)量表，患者價(jià)值觀和生活目標(biāo)的不明確，以及完成家庭作業(yè)的依從性問(wèn)題等，都有待治療師及研究者來(lái)逐步解決。③目前行為激活療法的研究多為小樣本實(shí)驗(yàn)，該療法治療心身疾病、精神疾病、其他心理問(wèn)題、疾病預(yù)防等方面的報(bào)道較為缺乏。未來(lái)可酌情考慮大樣本實(shí)驗(yàn)并增加對(duì)行為激活應(yīng)用范圍的研究。隨著第3代認(rèn)知行為療法的興起，行為激活療法可與這些療法相結(jié)合。④我國(guó)行為激活療法的研究還未大量開(kāi)展，可在國(guó)外研究基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出適合我國(guó)國(guó)情和文化的治療手冊(cè)和評(píng)估量表，同時(shí)增加實(shí)證研究，推動(dòng)行為激活療法在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展。

    （宋倩， 蘇朝霞， 王學(xué)義。 抑郁癥的行為激活治療 （綜述）[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志， 2013, 27（9）： 655-658.）