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    潰瘍性結(jié)腸炎在亞洲各國、包括中國的發(fā)病率不斷上升，正成為消化內(nèi)科的常見疾病。潰瘍性結(jié)腸炎的正確診斷和規(guī)范化處理與其臨床預(yù)后密切相關(guān)。當(dāng)今歐美國家炎癥性腸病（IBD）的共識和指南也幾乎每2——3年會更新一次，試圖及時體現(xiàn)最新的臨床和基礎(chǔ)研究成果。國內(nèi)臨床醫(yī)師應(yīng)在學(xué)習(xí)、熟悉和遵循共識意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域化和個體化的原則，對患者進行正確的干預(yù)。

    如何規(guī)范實施升階治療

    就目前我國潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病特點而言，絕大多數(shù)患者在程度上屬輕型，對氨基水楊酸和皮質(zhì)激素的反應(yīng)相對良好，此類經(jīng)典治療效價比良好，因此是我國現(xiàn)階段潰瘍性結(jié)腸炎治療的主要方案。但在具體臨床實踐中，相當(dāng)部分的臨床醫(yī)師、患者對誘導(dǎo)期和緩解期的觀察隨訪不夠規(guī)范、細致，僅根據(jù)患者的癥狀緩解情況作為藥物的調(diào)整依據(jù)，使一部分患者在癥狀緩解而內(nèi)鏡下未徹底緩解時就減少藥物劑量。其后果是使患者易處于部分緩解狀態(tài)，并很容易復(fù)發(fā)。而另一種情況是部分患者在治療后未能及時得到專業(yè)醫(yī)師的完整評估，使本該實施的升階治療未能及時提升治療級別，造成治療不足。

    規(guī)范化的升階治療方案（即限時加速方案）的核心是由從事IBD亞專業(yè)的臨床醫(yī)師在患者行相關(guān)治療3個月左右進行全面的評估，包括臨床癥狀、病情活動指標(biāo)和內(nèi)鏡評估等各方面，并依據(jù)評價結(jié)果合理地調(diào)整治療策略、藥物種類和劑量。

    潰瘍性結(jié)腸炎治療中的氨基水楊酸劑型的選擇

    氨基水楊酸類藥物是潰瘍性結(jié)腸炎誘導(dǎo)緩解和維持治療中的基礎(chǔ)與核心藥物。目前臨床上5-氨基水楊酸（5-ASA）類藥物使用日益普及，其劑型也更為全面、方便，包括片劑、栓劑和灌腸劑等；藥物釋放機制上有緩釋和pH依賴等。5-ASA類藥物的作用基礎(chǔ)是以藥物與病變區(qū)域作全覆蓋式接觸。因此精確判斷病變范圍對藥物劑型的選擇和組合尤其關(guān)鍵。當(dāng)病變范圍超過單一劑型作用范圍時，應(yīng)加用不同劑型的藥物，使其覆蓋面相互疊加，或者彌補某些區(qū)域的藥物濃度不足。這就要求內(nèi)鏡醫(yī)師在診斷潰瘍性結(jié)腸炎及出具檢查報告時，不僅需判明疾病的性質(zhì)、特征和活動性，還要清晰、準(zhǔn)確地標(biāo)注疾病的范圍、與特定解剖標(biāo)志的距離。電子染色內(nèi)鏡對病變界限的判定甚有幫助。另外，病變范圍的判斷對治療后內(nèi)鏡隨訪，以及后續(xù)藥物的維持與劑型選擇、判斷內(nèi)鏡復(fù)發(fā)和疾病進展有意義。

    近期的研究顯示，控釋劑型的改進使得5-ASA每天使用1次的療效與分次使用相當(dāng)；使用不同劑型組合的潰瘍性結(jié)腸炎患者的復(fù)發(fā)率明顯低于使用單一劑型者；以誘導(dǎo)劑量作為維持治療量，其疾病的年復(fù)發(fā)率會下降。上述研究結(jié)果對臨床用藥有指導(dǎo)作用。

    潰瘍性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)是否意味著治療不足

    根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的自然病程，每年約有18%——25%的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或癥狀反復(fù)。引起潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的原因眾多，目前認為，引起潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)最常見的原因依次為服藥依從性不佳、應(yīng)激或飲食不當(dāng)、合并感染。感染以阿米巴感染、巨細胞病毒感染和難辨梭狀芽孢桿菌感染多見。在具體處理上，遇到患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象時，必須首先明確原因，而不是盲目加大原來藥物劑量或升階治療。研究發(fā)現(xiàn)，在潰瘍性結(jié)腸炎的非活動期合并有慢性巨細胞病毒或難辨梭狀芽孢桿菌感染的比例接近或超過20%.在某些狀態(tài)下，這些感染引發(fā)的癥狀會被誤診為疾病復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)師需保持必要的警惕，并做相關(guān)的檢查予以鑒別和排除。

    雖然大部分潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)能通過再次激素治療予以控制，而多次激素使用極易造成激素依賴（30%）和抵抗（16%），使維持治療甚為棘手。因此，國內(nèi)外的共識意見均認為，對于每年2次或以上復(fù)發(fā)者，應(yīng)使用免疫抑制劑作為維持藥物或合并用藥。而免疫抑制劑與5-ASA聯(lián)合使用會造成不良反應(yīng)疊加現(xiàn)象，故嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)和相關(guān)實驗室指標(biāo)應(yīng)列為誘導(dǎo)治療和早期維持治療的處理常規(guī)。即使使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤作為維持期治療藥物，潰瘍性結(jié)腸炎患者每年仍有5%——8%的復(fù)發(fā)率。

    生物制劑在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用

    盡管國內(nèi)目前尚未批準(zhǔn)生物制劑（如英利昔單抗、阿達木單抗等）在潰瘍性結(jié)腸炎中使用，但國外已有多年臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗，且認為生物制劑在潰瘍性結(jié)腸炎中的療效超過克羅恩病。在藥物使用的適應(yīng)癥把握上國內(nèi)外在認識上存在差別，借鑒在克羅恩病治療中的經(jīng)驗，目前國外多傾向于在疾病的早期、未應(yīng)用激素和免疫抑制劑時，盡早進行干預(yù)性和個體化治療，尤其對某些亞適應(yīng)癥人群，更主張早期積極、強力干預(yù)，其基本指導(dǎo)思想來源于降階治療。治療的益處在于疾病控制快速、避免因治療周期過長而使疾病進入慢性活動期，減少或預(yù)防某些并發(fā)癥出現(xiàn)，而此治療方法對自然病程的影響尚無定論。通常認為，目前不應(yīng)將生物制劑作為其他治療失敗或無效時的最終用藥，早期應(yīng)用會使患者獲益更多。潰瘍性結(jié)腸炎時各種合并感染的概率高于克羅恩病，因此生物制劑使用前排除各種潛在的感染、用藥期間和用藥后的感染監(jiān)控和必要的對癥處理都非常重要。

    重癥潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)時機

    我國重癥潰瘍性結(jié)腸炎的比例低于國外，重癥潰瘍性結(jié)腸炎時激素的沖擊治療必須足量，時間通常以5d為限，無效時可考慮環(huán)孢素或生物制劑治療。雖然后兩者可使30%——50%的患者避免急癥手術(shù)，但其中一半以上在1——2年內(nèi)仍無法避免結(jié)腸切除的結(jié)局，而擇期手術(shù)可使圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率明顯降低。因此，在藥物治療期間，與外科醫(yī)師保持密切的聯(lián)系、聯(lián)合觀察隨訪極為必要，過分依賴藥物、一味避免手術(shù)的想**使手術(shù)最佳時機喪失。有時在內(nèi)鏡下鑒別重癥潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸型克羅恩病十分困難，并會對手術(shù)方式有一定影響，需要臨床醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)疾病的表現(xiàn)和發(fā)展特點、小腸是否累及等作綜合分析。國外有研究認為，有IBD處理經(jīng)驗的外科醫(yī)師會使手術(shù)成功率更高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

    內(nèi)鏡在潰瘍性結(jié)腸炎療效隨訪和監(jiān)測中的價值

    在IBD治療效果判斷以黏膜愈合為“金標(biāo)準(zhǔn)”的今天，內(nèi)鏡的作用得以充分體現(xiàn)，尤其在潰瘍性結(jié)腸炎治療中，黏膜愈合的判斷實用性和準(zhǔn)確性遠高于克羅恩病。絕大多數(shù)的共識意見認為，在潰瘍性結(jié)腸炎治療的不同階段，內(nèi)鏡的作用不完全相同，檢查的頻度也有區(qū)別。

    在潰瘍性結(jié)腸炎急性期或復(fù)發(fā)者的治療中，內(nèi)鏡通常需要每3——4個月復(fù)查1次。臨床醫(yī)師必須根據(jù)檢查結(jié)果對治療策略、方案、藥物劑型和劑量作相應(yīng)調(diào)整；對進入緩解期的患者，內(nèi)鏡檢查頻率可延長到每1——2年1次。對于經(jīng)常處于反復(fù)狀態(tài)的全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎，病史超過8年，其結(jié)腸腺瘤、不典型增生的發(fā)生率會明顯上升，惡性腫瘤的檢出率也相應(yīng)增多。因此，其內(nèi)鏡檢查除了增加頻度外（每6個月1次），其側(cè)重點更應(yīng)放在病灶性質(zhì)的判斷和識別上；電子放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡對不典型增生和腺瘤樣增生的判斷價值優(yōu)于常規(guī)電子內(nèi)鏡。

    在臨床實踐中，大多數(shù)情況下無法做到對全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡復(fù)查時每間隔15——20cm取多點活組織檢查（活檢）的要求。目前認為，除了對重點部位多點取活檢外，還應(yīng)在非病灶區(qū)域適度取黏膜活檢，了解所謂黏膜上皮的本底炎癥情況及細胞特性。內(nèi)鏡下對腺瘤性病灶、不典型增生病灶的治療性處理也是隨訪中不可缺少的手段，可推遲結(jié)腸切除的時間。

    潰瘍性結(jié)腸炎的處理是一個考驗臨床醫(yī)師專業(yè)知識和智慧的難題，希望未來能有對IBD有處理經(jīng)驗的亞專業(yè)內(nèi)外科醫(yī)師來長期隨訪和處理這類患者，以期提高臨床療效、改善預(yù)后。除藥物治療以外，營養(yǎng)支持治療、多學(xué)科合作和協(xié)同處理模式也逐漸獲得認同。

    來源：鐘捷。潰瘍性結(jié)腸炎治療中需要關(guān)注的若干臨床問題。內(nèi)科理論與實踐。2013,8（1）：12-13.