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    潰瘍性結(jié)腸炎在亞洲各國(guó)、包括中國(guó)的發(fā)病率不斷上升，正成為消化內(nèi)科的常見(jiàn)疾病。潰瘍性結(jié)腸炎的正確診斷和規(guī)范化處理與其臨床預(yù)后密切相關(guān)。當(dāng)今歐美國(guó)家炎癥性腸?。↖BD）的共識(shí)和指南也幾乎每2——3年會(huì)更新一次，試圖及時(shí)體現(xiàn)最新的臨床和基礎(chǔ)研究成果。國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師應(yīng)在學(xué)習(xí)、熟悉和遵循共識(shí)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域化和個(gè)體化的原則，對(duì)患者進(jìn)行正確的干預(yù)。

    如何規(guī)范實(shí)施升階治療

    就目前我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病特點(diǎn)而言，絕大多數(shù)患者在程度上屬輕型，對(duì)氨基水楊酸和皮質(zhì)激素的反應(yīng)相對(duì)良好，此類經(jīng)典治療效價(jià)比良好，因此是我國(guó)現(xiàn)階段潰瘍性結(jié)腸炎治療的主要方案。但在具體臨床實(shí)踐中，相當(dāng)部分的臨床醫(yī)師、患者對(duì)誘導(dǎo)期和緩解期的觀察隨訪不夠規(guī)范、細(xì)致，僅根據(jù)患者的癥狀緩解情況作為藥物的調(diào)整依據(jù)，使一部分患者在癥狀緩解而內(nèi)鏡下未徹底緩解時(shí)就減少藥物劑量。其后果是使患者易處于部分緩解狀態(tài)，并很容易復(fù)發(fā)。而另一種情況是部分患者在治療后未能及時(shí)得到專業(yè)醫(yī)師的完整評(píng)估，使本該實(shí)施的升階治療未能及時(shí)提升治療級(jí)別，造成治療不足。

    規(guī)范化的升階治療方案（即限時(shí)加速方案）的核心是由從事IBD亞專業(yè)的臨床醫(yī)師在患者行相關(guān)治療3個(gè)月左右進(jìn)行全面的評(píng)估，包括臨床癥狀、病情活動(dòng)指標(biāo)和內(nèi)鏡評(píng)估等各方面，并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果合理地調(diào)整治療策略、藥物種類和劑量。

    潰瘍性結(jié)腸炎治療中的氨基水楊酸劑型的選擇

    氨基水楊酸類藥物是潰瘍性結(jié)腸炎誘導(dǎo)緩解和維持治療中的基礎(chǔ)與核心藥物。目前臨床上5-氨基水楊酸（5-ASA）類藥物使用日益普及，其劑型也更為全面、方便，包括片劑、栓劑和灌腸劑等；藥物釋放機(jī)制上有緩釋和pH依賴等。5-ASA類藥物的作用基礎(chǔ)是以藥物與病變區(qū)域作全覆蓋式接觸。因此精確判斷病變范圍對(duì)藥物劑型的選擇和組合尤其關(guān)鍵。當(dāng)病變范圍超過(guò)單一劑型作用范圍時(shí)，應(yīng)加用不同劑型的藥物，使其覆蓋面相互疊加，或者彌補(bǔ)某些區(qū)域的藥物濃度不足。這就要求內(nèi)鏡醫(yī)師在診斷潰瘍性結(jié)腸炎及出具檢查報(bào)告時(shí)，不僅需判明疾病的性質(zhì)、特征和活動(dòng)性，還要清晰、準(zhǔn)確地標(biāo)注疾病的范圍、與特定解剖標(biāo)志的距離。電子染色內(nèi)鏡對(duì)病變界限的判定甚有幫助。另外，病變范圍的判斷對(duì)治療后內(nèi)鏡隨訪，以及后續(xù)藥物的維持與劑型選擇、判斷內(nèi)鏡復(fù)發(fā)和疾病進(jìn)展有意義。

    近期的研究顯示，控釋劑型的改進(jìn)使得5-ASA每天使用1次的療效與分次使用相當(dāng)；使用不同劑型組合的潰瘍性結(jié)腸炎患者的復(fù)發(fā)率明顯低于使用單一劑型者；以誘導(dǎo)劑量作為維持治療量，其疾病的年復(fù)發(fā)率會(huì)下降。上述研究結(jié)果對(duì)臨床用藥有指導(dǎo)作用。

    潰瘍性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)是否意味著治療不足

    根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的自然病程，每年約有18%——25%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或癥狀反復(fù)。引起潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的原因眾多，目前認(rèn)為，引起潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的原因依次為服藥依從性不佳、應(yīng)激或飲食不當(dāng)、合并感染。感染以阿米巴感染、巨細(xì)胞病毒感染和難辨梭狀芽孢桿菌感染多見(jiàn)。在具體處理上，遇到患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象時(shí)，必須首先明確原因，而不是盲目加大原來(lái)藥物劑量或升階治療。研究發(fā)現(xiàn)，在潰瘍性結(jié)腸炎的非活動(dòng)期合并有慢性巨細(xì)胞病毒或難辨梭狀芽孢桿菌感染的比例接近或超過(guò)20%.在某些狀態(tài)下，這些感染引發(fā)的癥狀會(huì)被誤診為疾病復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)師需保持必要的警惕，并做相關(guān)的檢查予以鑒別和排除。

    雖然大部分潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)能通過(guò)再次激素治療予以控制，而多次激素使用極易造成激素依賴（30%）和抵抗（16%），使維持治療甚為棘手。因此，國(guó)內(nèi)外的共識(shí)意見(jiàn)均認(rèn)為，對(duì)于每年2次或以上復(fù)發(fā)者，應(yīng)使用免疫抑制劑作為維持藥物或合并用藥。而免疫抑制劑與5-ASA聯(lián)合使用會(huì)造成不良反應(yīng)疊加現(xiàn)象，故嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)應(yīng)列為誘導(dǎo)治療和早期維持治療的處理常規(guī)。即使使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤作為維持期治療藥物，潰瘍性結(jié)腸炎患者每年仍有5%——8%的復(fù)發(fā)率。

    生物制劑在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用

    盡管國(guó)內(nèi)目前尚未批準(zhǔn)生物制劑（如英利昔單抗、阿達(dá)木單抗等）在潰瘍性結(jié)腸炎中使用，但國(guó)外已有多年臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)，且認(rèn)為生物制劑在潰瘍性結(jié)腸炎中的療效超過(guò)克羅恩病。在藥物使用的適應(yīng)癥把握上國(guó)內(nèi)外在認(rèn)識(shí)上存在差別，借鑒在克羅恩病治療中的經(jīng)驗(yàn)，目前國(guó)外多傾向于在疾病的早期、未應(yīng)用激素和免疫抑制劑時(shí)，盡早進(jìn)行干預(yù)性和個(gè)體化治療，尤其對(duì)某些亞適應(yīng)癥人群，更主張?jiān)缙诜e極、強(qiáng)力干預(yù)，其基本指導(dǎo)思想來(lái)源于降階治療。治療的益處在于疾病控制快速、避免因治療周期過(guò)長(zhǎng)而使疾病進(jìn)入慢性活動(dòng)期，減少或預(yù)防某些并發(fā)癥出現(xiàn)，而此治療方法對(duì)自然病程的影響尚無(wú)定論。通常認(rèn)為，目前不應(yīng)將生物制劑作為其他治療失敗或無(wú)效時(shí)的最終用藥，早期應(yīng)用會(huì)使患者獲益更多。潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)各種合并感染的概率高于克羅恩病，因此生物制劑使用前排除各種潛在的感染、用藥期間和用藥后的感染監(jiān)控和必要的對(duì)癥處理都非常重要。

    重癥潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)時(shí)機(jī)

    我國(guó)重癥潰瘍性結(jié)腸炎的比例低于國(guó)外，重癥潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)激素的沖擊治療必須足量，時(shí)間通常以5d為限，無(wú)效時(shí)可考慮環(huán)孢素或生物制劑治療。雖然后兩者可使30%——50%的患者避免急癥手術(shù)，但其中一半以上在1——2年內(nèi)仍無(wú)法避免結(jié)腸切除的結(jié)局，而擇期手術(shù)可使圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率明顯降低。因此，在藥物治療期間，與外科醫(yī)師保持密切的聯(lián)系、聯(lián)合觀察隨訪極為必要，過(guò)分依賴藥物、一味避免手術(shù)的想**使手術(shù)最佳時(shí)機(jī)喪失。有時(shí)在內(nèi)鏡下鑒別重癥潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸型克羅恩病十分困難，并會(huì)對(duì)手術(shù)方式有一定影響，需要臨床醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)疾病的表現(xiàn)和發(fā)展特點(diǎn)、小腸是否累及等作綜合分析。國(guó)外有研究認(rèn)為，有IBD處理經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師會(huì)使手術(shù)成功率更高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

    內(nèi)鏡在潰瘍性結(jié)腸炎療效隨訪和監(jiān)測(cè)中的價(jià)值

    在IBD治療效果判斷以黏膜愈合為“金標(biāo)準(zhǔn)”的今天，內(nèi)鏡的作用得以充分體現(xiàn)，尤其在潰瘍性結(jié)腸炎治療中，黏膜愈合的判斷實(shí)用性和準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于克羅恩病。絕大多數(shù)的共識(shí)意見(jiàn)認(rèn)為，在潰瘍性結(jié)腸炎治療的不同階段，內(nèi)鏡的作用不完全相同，檢查的頻度也有區(qū)別。

    在潰瘍性結(jié)腸炎急性期或復(fù)發(fā)者的治療中，內(nèi)鏡通常需要每3——4個(gè)月復(fù)查1次。臨床醫(yī)師必須根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)治療策略、方案、藥物劑型和劑量作相應(yīng)調(diào)整；對(duì)進(jìn)入緩解期的患者，內(nèi)鏡檢查頻率可延長(zhǎng)到每1——2年1次。對(duì)于經(jīng)常處于反復(fù)狀態(tài)的全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎，病史超過(guò)8年，其結(jié)腸腺瘤、不典型增生的發(fā)生率會(huì)明顯上升，惡性腫瘤的檢出率也相應(yīng)增多。因此，其內(nèi)鏡檢查除了增加頻度外（每6個(gè)月1次），其側(cè)重點(diǎn)更應(yīng)放在病灶性質(zhì)的判斷和識(shí)別上；電子放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡對(duì)不典型增生和腺瘤樣增生的判斷價(jià)值優(yōu)于常規(guī)電子內(nèi)鏡。

    在臨床實(shí)踐中，大多數(shù)情況下無(wú)法做到對(duì)全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)每間隔15——20cm取多點(diǎn)活組織檢查（活檢）的要求。目前認(rèn)為，除了對(duì)重點(diǎn)部位多點(diǎn)取活檢外，還應(yīng)在非病灶區(qū)域適度取黏膜活檢，了解所謂黏膜上皮的本底炎癥情況及細(xì)胞特性。內(nèi)鏡下對(duì)腺瘤性病灶、不典型增生病灶的治療性處理也是隨訪中不可缺少的手段，可推遲結(jié)腸切除的時(shí)間。

    潰瘍性結(jié)腸炎的處理是一個(gè)考驗(yàn)臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)和智慧的難題，希望未來(lái)能有對(duì)IBD有處理經(jīng)驗(yàn)的亞專業(yè)內(nèi)外科醫(yī)師來(lái)長(zhǎng)期隨訪和處理這類患者，以期提高臨床療效、改善預(yù)后。除藥物治療以外，營(yíng)養(yǎng)支持治療、多學(xué)科合作和協(xié)同處理模式也逐漸獲得認(rèn)同。

    來(lái)源：鐘捷。潰瘍性結(jié)腸炎治療中需要關(guān)注的若干臨床問(wèn)題。內(nèi)科理論與實(shí)踐。2013,8（1）：12-13.