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    目前共識(shí)

    目前晚期NSCLC一線治療領(lǐng)域已達(dá)成的共識(shí)是：

    1. 兩藥含鉑方案治療體力評(píng)分佳的晚期NSCLC,可延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。

    2. 第三代新藥方案優(yōu)于老藥方案。

    3. 具有較佳PS評(píng)分的老年患者可安全地接受化療。

    4. 化療的臨床效益在PS 2的患者中仍不確定。

    多項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)、重要的協(xié)作組研究及薈萃分析均顯示，新藥兩藥含鉑方案一線治療晚期NSCLC的療效相同。各方案間的主要區(qū)別在于毒性特征、給藥的方便性和治療費(fèi)用的不同。在美國(guó)，晚期NSCLC一線治療的總體緩解率為20%——50%,中位生存期為8——10個(gè)月，1年生存率為30%——35%,2年生存率約為10%——15%.

    目前情況

    目前看來(lái)，應(yīng)用化療治療晚期NSCLC已經(jīng)達(dá)到了平臺(tái)期，而為了進(jìn)一步提高晚期NSCLC的治療效果，多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估了分子靶向藥物聯(lián)合化療一線治療晚期NSCLC的療效和安全性。在各種治療肺癌的靶向藥物中，EGFR抑制劑吉非替尼或Erlotinib聯(lián)合化療一線治療晚期NSCLC的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均為陰性，未證實(shí)化療聯(lián)合EGFR抑制劑可改善生存。

    在2005年ASCO 和WCLC會(huì)議上報(bào)告的ECOG 4599研究比較了泰素/卡鉑±貝伐單抗一線治療晚期NSCLC的療效。該研究證實(shí)，貝伐單抗聯(lián)合泰素/卡鉑一線治療非鱗型NSCLC較單純泰素/卡鉑化療能顯著提高客觀緩解率（27% 對(duì)10%,P<0.0001）及無(wú)進(jìn)展生存（6.4個(gè)月對(duì)4.5個(gè)月，P<0.0001），同時(shí)也顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，中位生存期分別為12.5個(gè)月對(duì)10.2個(gè)月（P=0.007,見(jiàn)表1）。該項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)是10年來(lái)唯一一項(xiàng)顯示標(biāo)準(zhǔn)化療（泰素+卡鉑）聯(lián)合靶向藥物能明顯改善晚期初治NSCLC生存的陽(yáng)性研究，也是單克隆抗體靶向藥物聯(lián)合化療治療晚期NSCLC獲得陽(yáng)性結(jié)果的第一項(xiàng)研究，這提示對(duì)于一些特定患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式已經(jīng)發(fā)生變化。因此EOCG推薦，對(duì)于沒(méi)有禁忌證（有出血史、腦轉(zhuǎn)移）的晚期非鱗型NSCLC患者，泰素/卡鉑聯(lián)合貝伐單抗可作為一線治療的參照方案，美國(guó)NCCN也于去年修訂了NSCLC治療指南，將貝伐單抗聯(lián)合化療作為晚期NSCLC一線治療方案。

    體力評(píng)分佳老年病人的一線治療

    大量臨床研究表明，年齡超過(guò)70歲但PS評(píng)分佳的老年病人能成功接受聯(lián)合化療。

    意大利研究組評(píng)估了長(zhǎng)春瑞濱治療老年NSCLC患者（中位年齡74歲）的療效，其中PS 0——1分的患者占76%.結(jié)果顯示，長(zhǎng)春瑞濱組中位生存期和1年生存率均顯著優(yōu)于觀察組。ECOG 5592研究也支持具有較佳PS評(píng)分的老年患者可接受以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。該研究的三組病人（順鉑/VP-16組、順鉑/大劑量泰素組及順鉑/小劑量泰素組）中均有10%——17%的患者年齡大于70歲，這部分患者的緩解率及無(wú)進(jìn)展生存均與70歲以下患者相近。

    ECOG 1594研究分層分析顯示，年齡<70歲和≥70歲患者接受新藥含鉑方案治療的緩解率、中位生存時(shí)間和1年生存率均無(wú)顯著差異。CALGB9730研究比較了泰素/卡鉑和泰素單藥一線治療晚期NSCLC的療效，根據(jù)年齡進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，年齡大于70歲患者的生存時(shí)間與年齡小于70歲的病人相同。此外也有研究顯示，具有較佳PS評(píng)分年齡超過(guò)80歲的患者仍能接受化療。

    體力評(píng)分差患者的一線治療

    在晚期NSCLC患者中，PS為2的病人占了相當(dāng)大的比例，且被排除在臨床試驗(yàn)之外。目前證據(jù)支持，化療可以改善PS為2患者的疾病相關(guān)癥狀，且較不治療可延長(zhǎng)生存，然而與PS為0/1的患者相比，PS為2的患者總體預(yù)后仍很差。ECOG 1594研究、CALGB 9730研究、ECOG 1599研究以及SWOG 0027研究等均對(duì)PS為2的患者進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，此亞組患者中位生存期多為2——4個(gè)月，且具有相對(duì)較高的毒性發(fā)生率。分子靶向藥物在此亞組人群中的角色值得探討。

    非小細(xì)胞肺癌病理分期

    最常用于描述非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）生長(zhǎng)和擴(kuò)散的是TNM分期系統(tǒng)，也叫做美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)系統(tǒng)（AJCC）。在TNM分期中，結(jié)合了有關(guān)腫瘤、附近淋巴結(jié)合遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的信息，而分期用來(lái)指特定的TNM分組。分組分期使用數(shù)字0和羅馬數(shù)字I到IV來(lái)描述。

    T代表腫瘤（其大小以及在肺內(nèi)和臨近器官的擴(kuò)散程度），N代表淋巴結(jié)擴(kuò)散，M表示轉(zhuǎn)移（擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官）。

    非小細(xì)胞肺癌T分期：T分級(jí)根據(jù)肺癌的大小，在肺內(nèi)的擴(kuò)散和位置，擴(kuò)散到臨近組織的程度。

    1.Tis:癌癥只限于氣道通路的內(nèi)層細(xì)胞。沒(méi)有擴(kuò)散到其它的肺組織，這期肺癌通常也叫做原位癌。

    2.T1:腫瘤小于3cm（略小于11/4英寸），沒(méi)有擴(kuò)散到臟層胸膜（包裹著肺的膜），并且沒(méi)有影響到主要支氣管。

    3.T2:癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征：

    （1）大于3cm

    （2）累及主要支氣管，但距離隆突（氣管分成左右主要支氣管的地方）超過(guò)2cm（大約3/4英寸）。

    （3）已經(jīng)擴(kuò)散到臟層胸膜

    （4）癌癥部分阻塞了氣道，但沒(méi)有造成全肺萎陷或者肺炎

    4.T3:癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征：

    （1） 擴(kuò)散到胸壁、膈?。▽⑿夭亢透共糠珠_(kāi)的呼吸肌），縱隔胸膜（包裹著雙肺之間空隙的膜），或者壁層心包（包裹心臟的膜）。

    （2）累及一側(cè)主支氣管，距隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）少于2cm（約3/4英寸）但不包含隆突。

    （3）已經(jīng)長(zhǎng)入氣道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。

    5.T4:癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征：

    （1）擴(kuò)散到縱隔（胸骨后心臟前面的間隙）、心臟、氣管、食管（連接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）。

    （2） 同一個(gè)肺葉里有兩個(gè)或者兩個(gè)以上***的腫瘤結(jié)節(jié)

    （3）有惡性胸水（在圍繞肺的液體里含有癌癥細(xì)胞）。

    非小細(xì)胞肺癌的N分級(jí)：N分期取決于癌癥侵犯了附近的哪些淋巴結(jié)。

    1.N0:癌癥沒(méi)有擴(kuò)散到淋巴結(jié)

    2.N1:癌癥擴(kuò)散的淋巴結(jié)僅限于肺內(nèi)、肺門(mén)淋巴結(jié)（位于支氣管進(jìn)入肺地方的周?chē)?。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。

    3.N2:癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到隆突淋巴結(jié)（氣管分成左右支氣管位置的周?chē)┗蛘呖v隔淋巴結(jié)（胸骨后心臟前的空隙）。累及的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。

    4.N3:癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到同側(cè)或者對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，和（或）擴(kuò)散到患肺對(duì)側(cè)肺門(mén)或者縱隔淋巴結(jié)。

    非小細(xì)胞肺癌分組分期：1.綜合分期：TNM分期

    1. 0期：Tis（原位癌）；N0;M0

    2. IA期：T1;N0;M0

    3. IB期：T2;N0;M0

    4. IIA期：T1;N1;M0

    5. IIB期：T2;N1;M0或T3;N0;M0

    6. IIIA期：T1;N2;M0或T2;N2;M0或T3;N1;M0或T3;N2;M0

    7. IIIB期：任何T;N3;M0或T4;任何N;M0

    8. IV期：任何T;任何N;M1

    非小細(xì)胞肺癌的M分期：M分期取決于癌癥是否轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處組織或者器官。

    1.M0:沒(méi)有遠(yuǎn)處擴(kuò)散。

    2.M1:癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到一個(gè)或者多個(gè)遠(yuǎn)處部位。遠(yuǎn)處部位包括其它肺葉、超出以上N分期里所提及的淋巴結(jié)、其它器官或者組織，比如肝、骨或者腦。

    非小細(xì)胞肺癌的分期編組：一旦T、N和M分期明確了，這些信息結(jié)合后（分期編組）就能明確綜合分期0、I、II、III或者IV期。分期比較低的病人生存前景比較良好。