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    ASCO（美國臨床腫瘤協(xié)會）曾在 2012 年的發(fā)表文章推薦 5 項目前的臨床實踐應(yīng)該停止，其中一項為早期乳腺癌患者，為進一步尋找是否存在遠處轉(zhuǎn)移而做更多的影像學(xué)檢查是沒有必要的，但是根據(jù)之后的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)這一推薦并未被重視，做此影像學(xué)檢查的比例還是很高。近日，一項加拿大安大略省做出的研究在 2014 年圣安東尼奧乳腺癌研討會（S**S）呈現(xiàn)出來，驗證了這一現(xiàn)象，12.12 日該研究發(fā)表在 JCO 雜志上，引起了高度重視。

    曾經(jīng)參與兩項研究的安大略省渥太華癌癥中心的 Simos 博士認為：這項研究顯示了絕大多數(shù)已診斷的乳腺癌的早期患者，依然會繼續(xù)運用大量的影像學(xué)成像技術(shù)來進一步明確是否有出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，這與 ASCO 的指導(dǎo)建議相違背。

    參與該研究的安大略省斯特羅納克癌癥中心的腫瘤學(xué)家 Simos 認為 ASCO 建議出版后，臨床的實踐模式?jīng)]有發(fā)生任何變化。

    ASCO 癌癥價值中心的執(zhí)行官，波士頓血液學(xué) / 腫瘤學(xué)首席 Schnipper 教授說：“對于這個現(xiàn)象，我感到失望，但并不驚訝，我們應(yīng)該理解醫(yī)生的行為，因為一項檢查的運用是由多因素決定的，醫(yī)生會執(zhí)行臨床建議，但是病人們?yōu)榱藢で笮睦戆参浚_保沒有遠處轉(zhuǎn)移，會要求更多的影像學(xué)檢查。

    ASCO 推薦：反對多余的影像學(xué)檢查

    Schnipper 教授參與了 2012 年 ASCO 制定的 5 項臨床應(yīng)該停止的實踐行為，建議列出：對于低轉(zhuǎn)移風(fēng)險的乳腺癌早期患者，不要使用 PET、CT 或骨掃描的影像學(xué)方法來進一步確認是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。Schnipper 教授表示，目前研究沒有任何證據(jù)表明在乳腺癌導(dǎo)管原位癌或者乳腺癌一、二期時使用 PET、CT 或者放射性骨掃描對患者有益。相反，不必要的影像學(xué)檢查會引起不必要的侵入性傷害，輻射和誤診的發(fā)生。

    基于人群的研究

    Simos 博士表示，由于 ASCO 發(fā)布的這五項建議，促成了他們進行了此項研究，在研究中，他和研究團隊對安大略省的乳腺癌患者的影像學(xué)檢查的次數(shù)進行了統(tǒng)計。該團隊收集了 2007 年到 2012 年期間的 50924 個患者的影像學(xué)報告，這些患者包乳腺癌一期，二期和三期，資料是從其確診至術(shù)后三個月所做的影像學(xué)檢查的記錄。研究顯示：為了確認是否存在遠處轉(zhuǎn)移，82.8%的一期患者會進行額外的影像學(xué)檢查，二期患者是 89.3%,三期為 97.5%.

    Simos 博士還指出，乳腺癌初診斷時的分期越高、女性年齡越小、已做過乳腺核磁共振、在非教學(xué)醫(yī)院就診或者 HER2 表達陽性者更傾向做全身的影像學(xué)檢查來排查是否存在遠處轉(zhuǎn)移。

    單中心研究分析

    在試點研究中，Simos 博士和他的研究團隊做了系統(tǒng)回顧性研究，他們收集了 200 個在渥太華癌癥中心確診并行乳腺癌切除術(shù)早期乳腺癌患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)，200 個患者分為 2 個組，前 100 位患者是 ASCO 推薦發(fā)表之前，后 100 位是 ASCO 發(fā)表后 4 個月內(nèi)的患者。研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對于推薦發(fā)表之前和之后組的患者，行至少一個影像學(xué)檢查來排查是否存在遠處轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)沒有明顯差異（86% :83%）。

    患者影像學(xué)檢查發(fā)生在圍手術(shù)期的比例遠高于術(shù)后評估成像檢查。而且?guī)缀跛械男g(shù)前影像學(xué)檢查單都是外科醫(yī)生執(zhí)行的（90.1%），而術(shù)后的影像學(xué)檢查大多數(shù)是由腫瘤科醫(yī)生執(zhí)行（53.8%），放射科醫(yī)生（23.5%），外科醫(yī)生（17.6%）。

    值得引起注意的是，在乳腺癌一期、二期患者的影像學(xué)檢查中未能發(fā)現(xiàn)有遠傳轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，提示在早期階段行影像學(xué)檢查來尋找是否存在遠處轉(zhuǎn)移是沒必要的。

    在乳腺癌三期的 22 名患者中，有 2 例發(fā)現(xiàn)存在遠處轉(zhuǎn)移，而這兩例都是病理檢查等級在三期 C 組。

    Schnipper 教授認為，ASCO 發(fā)表的建議才 4 個月，還不夠時間使其在臨床實踐中發(fā)揮作用。但是 Simos 博士表示，在該項建議發(fā)布出來之后，渥太華乳腺癌中心的每周多學(xué)科綜合討論中就對此進行了討論，他認為，無論是外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、腫瘤學(xué)醫(yī)生都對此引起了重視，并且 4 個月已經(jīng)足夠使他們了解和熟悉這項建議了。并且，Simos 博士和他的團隊通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生都對此項建議有足夠的重視，并且對此項關(guān)于早乳腺癌的影像學(xué)檢查建議表示認同。

    指南建議依從性缺乏的原因

    Simos 博士認為，依從性缺乏是多方面因素決定的，一般來說，臨床醫(yī)生會接納指南建議，文獻報道說大部分的臨床指南都是一種有益準(zhǔn)則，一個有價值的學(xué)習(xí)工具，可以提高衛(wèi)生臨床系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量，可以有效的應(yīng)用到臨床實踐中。

    然而，這些可以被其他因素所干擾，比如：在惡性腫瘤的背景下成像檢測十分方便，固有的實踐模式，證據(jù)的相對不足，培訓(xùn)缺乏，病人為了得到安慰和確認的心理需求以及和影像學(xué)相比，毒性治療的輔助檢查，這些都對指南的應(yīng)用產(chǎn)生影響。

    未來展望

    Simos 博士提出，想要改變一種固有的臨床實踐，僅僅發(fā)表推薦建議是不夠的，應(yīng)該運用其他的方法。Schnipper 教授也表示同意，他認為改變臨床實踐模式是一項挑戰(zhàn)，需要運用額外的方法來改變醫(yī)生的行為。

    他認為，考慮到影像學(xué)檢查的使用價值大小，過度的影像學(xué)檢查是一種極大的資源浪費。他提出在臨床實踐中，常規(guī)使用影像學(xué)檢查來探查早期乳腺癌是否存在遠處轉(zhuǎn)移應(yīng)該被停止，因為影像學(xué)檢查檢測出遠處轉(zhuǎn)移的可能性極低。

    他提出研究表明，在早期無癥狀乳腺癌患者中，一期患者利用放射學(xué)檢查檢測出遠處轉(zhuǎn)移比例大約為 0.2%,二期大約是 1.2%.

    Simos 博士同時也補充道，這種上升率也會導(dǎo)致更高的假陽性，為了確診或者排除，從而需要進一步的影像學(xué)檢查，有的甚至?xí)枰M行有創(chuàng)性的活檢。而假陽性是沒有辦法避免的，由于醫(yī)生通常治療早期疾病，治療模式難以發(fā)生根本性改變。

    Schnipper 教授說，在美國，醫(yī)生補貼應(yīng)該和疾病治療基礎(chǔ)有效率相關(guān)聯(lián)，則各類的影像學(xué)檢查會影響醫(yī)生補貼也會影響病人的花銷。”我們應(yīng)該運用市場的力量來輔助我們在治療上選擇更好的方法。“