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    自身免疫性疾?。╝utoimmune disease,AID）在育齡期女性并不少見(jiàn)。妊娠合并AID時(shí)，自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、子癇前期-子癇（preeclampsia eclampsia,PE-E）、HELLP綜合征等各種并發(fā)癥明顯增加。由于孕前的隱匿性以及妊娠和分娩激素水平的變化，有部分隱匿和不典型病例顯性化，有部分病情復(fù)發(fā)或加重。因此，如何在妊娠前、妊娠期及分娩期、甚至產(chǎn)后，及早識(shí)別AID,實(shí)施監(jiān)測(cè)與管理，是產(chǎn)科與多學(xué)科醫(yī)師共同面臨的問(wèn)題，是降低AID母兒損害的關(guān)鍵。

    1 妊娠相關(guān)且常見(jiàn)的自身免疫性疾病

    AID是機(jī)體免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)出的各種疾病狀態(tài)，共同特征是存在一種或多種自身免疫抗體（AAB）。可單獨(dú)存在，常為多種AID合并存在。分為系統(tǒng)性和器官特異性AID,前者也稱為自身免疫性結(jié)締組織?。╝utoimmune connective tissue disease,ACTD）。ACTD特點(diǎn)是：以血管和結(jié)締組織慢性炎癥病理改變?yōu)榛A(chǔ)，病變可累及多個(gè)系統(tǒng)。

    產(chǎn)科常見(jiàn)的AID包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、未分化結(jié)締組織?。║CTD）、抗磷脂綜合征（APS）、多發(fā)性肌炎-皮肌炎（PM/DM）、干燥綜合征（SS）、系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）等。另外，橋本甲狀腺炎（HT）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。?、1型糖尿?。―M）等為器官特異性AID.關(guān)于混合性結(jié)締組織病（MCTD）是一種綜合征，可有SLE、PM/DM、SSc等臨床表現(xiàn)和高效價(jià)的抗核糖**白（RNP）抗體，被認(rèn)為是某種疾病的中間過(guò)程或亞型，為有特色的未分化類型。而UCTD雖有較少的多個(gè)AID臨床和免疫學(xué)特點(diǎn)，但不能滿足任何一種疾病特定標(biāo)準(zhǔn)，屬于全身性自身免疫病。對(duì)非妊娠期女性來(lái)說(shuō)，血清AAB陽(yáng)性而無(wú)臨床癥狀者，不足以診斷某種AID,也無(wú)需干預(yù)。但在妊娠期可影響胎盤(pán)發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤(pán)性相關(guān)的母胎并發(fā)癥。無(wú)論是MCTD還是UCTD,即便被認(rèn)為不典型和輕度損害者卻都可相關(guān)于各種妊娠并發(fā)癥。

    2 AID相關(guān)免疫學(xué)和生物化學(xué)指標(biāo)

    了解AID相關(guān)免疫學(xué)和生物化學(xué)指標(biāo)有助于圍孕期和孕期主動(dòng)、及時(shí)查找和識(shí)別AID.

    2.1 非特異性自身免疫抗體

    抗核抗體（ANA）是一類能與多種細(xì)胞核抗原反應(yīng)的AAB,許多AID都可以出現(xiàn)陽(yáng)性。在SLE、SS、PM/DM、SSc、RA及自身免疫性甲狀腺?。ˋITD）等絕大多數(shù)患者均可檢出ANA,未經(jīng)治療的SLE患者幾乎95%以上能夠檢出較高滴度的ANA.因此，ANA可作為AID的篩選試驗(yàn)。在非孕期一般認(rèn)為血清ANA滴度在1∶80以上才有臨床意義，而且與疾病的活動(dòng)無(wú)關(guān)。但在妊娠期，要注意依據(jù)母體-胎盤(pán)-胎兒表現(xiàn)的病理傾向和狀況在異常滴度者中進(jìn)行追查。

    2.2 常見(jiàn)特異性自身免疫抗體

    2.2.1 SLE相關(guān)特異性抗體抗ds-DNA抗體：

    SLE的標(biāo)志性抗體之一，活動(dòng)期70%——90%抗體陽(yáng)性；抗Sm抗體（抗核糖蛋白抗體）： 30%的SLE病人可檢測(cè)到抗Sm抗體；抗nRNP抗體（抗核糖核酸蛋白抗體）：約40%SLE可檢出抗nRNP抗體，與抗ds-DNA抗體同時(shí)存在時(shí)，則可出現(xiàn)腎損害。抗nRNP抗體陽(yáng)性者，雷諾現(xiàn)象、瘢痕盤(pán)狀損害發(fā)生率增加；抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：在精神癥狀發(fā)作前及發(fā)作期抗rRNP抗體效價(jià)升高。

    2.2.2 APS相關(guān)抗體

    （1）抗心磷脂抗體（ACA）：主要是IgG和IgM型。血栓形成、血小板減少和復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（RSA）主要與IgG型有關(guān)；而IgM型與溶血性貧血和中性粒細(xì)胞減少有關(guān)。ACA陽(yáng)性SLE患者血管炎、溶血性貧血、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害率明顯增高，血清及腦脊液中ACA的檢測(cè)有助于神經(jīng)精神性狼瘡的臨床診斷。（2）狼瘡抗凝物（LA）：為IgG、IgM或兩者混合型，主要存在于SLE、APS等，還可見(jiàn)于動(dòng)靜脈血栓形成患者。LA在體外具有抗凝作用，在體內(nèi)則具有促凝及血栓形成作用。應(yīng)在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少l周后進(jìn)行檢測(cè)。（3）抗β2-糖蛋白1抗體（抗β2-GP1抗體）：主要抗原是β2-GP1,無(wú)論ACA還是LA與帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合時(shí)，都需要輔助因子β2-GP1的參與。當(dāng)ACA與其反應(yīng)后易形成血栓。有人認(rèn)為檢測(cè)β2GP1抗體可能比ACA更有意義。

    2.2.3 PM/DM相關(guān)特異性抗體抗Jo-1（抗合成酶抗體）：

    陽(yáng)性率為20%——40%.抗Jo-1陽(yáng)性典型的三聯(lián)征為：PM、關(guān)節(jié)病變、肺泡或肺纖維化。

    2.2.4 SS相關(guān)特異性抗體抗SSA（Ro）抗體：

    Ro抗原與SSA抗原是同一種物質(zhì)，稱為SSA/Ro抗原。在SLE中的陽(yáng)性率為25%——60%,SSA/Ro-52ku多見(jiàn)于SS,而SSA/Ro-60ku多見(jiàn)于SLE.在SS患者抗SSA常與抗SSB抗體同時(shí)存在；SLE患者抗SSA可單獨(dú)存在，常伴有皮膚光敏感和腎臟受累。母親抗SSA抗體陽(yáng)性可通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒狼瘡綜合征（NLE）?？筍SB（La）抗體：為SS的相關(guān)抗體， SSB抗原與胞漿抗原La也是同一物質(zhì)，稱之為SSB/La抗原。在SS的診斷中較抗SSA具有更高的特異性。在SLE中的陽(yáng)性率為10%——35%.

    2.2.5 SSc相關(guān)特異性抗體抗

    ScⅠ-70（抗DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抗體）是特異性抗體之一，陽(yáng)性率為28%——40%,與皮膚彌漫性系統(tǒng)性硬化癥密切相關(guān)。

    2.2.6 RA相關(guān)特異性抗體抗CCP抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）：

    具有較高的敏感度和特異度，是RA新的血清標(biāo)志物，即使是早期患者，敏感度也為40%——60%.RF無(wú)特異性，可作為疾病損傷嚴(yán)重性的標(biāo)志物，特別在活動(dòng)性SLE中有較高的陽(yáng)性率。

    2.2.7 ITP相關(guān)特異性抗體

    抗血小板相關(guān)抗體（PAIgA、PAIgG、PAIgM）是診斷血小板減少性紫癜的指標(biāo)之一。

    2.2.8 AITD相關(guān)特異性抗體

    抗甲狀腺抗體（ATA）是診斷AITD的特異性指標(biāo)，甲狀腺功能正常時(shí)，血清抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）滴度顯著增高即具有診斷意義。HT患者血清中ATA（TG-Ab,TPO-Ab） 陽(yáng)性率達(dá)90%——95%,Graves病檢出率40%——90%,SLE等ACTD患者血清中ATA陽(yáng)性率為20%——30%.而甲狀腺**抗體（TS-Ab）是Graves病的重要診斷指標(biāo)之一，也是判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)（尚未在臨床廣泛使用）。通常把TSH受體抗體（TR-Ab）陽(yáng)性視為T(mén)S-Ab陽(yáng)性。

    2.2.9 1型DM常見(jiàn)相關(guān)抗體

    包括胞漿胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島素抗體（IA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）及部分蛋白酪氨酸磷酸酶胞內(nèi)抗體（IA-2A），可通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒。

    2.3 AID相關(guān)血生物化學(xué)指標(biāo)

    AID確切的病因并不清楚，遺傳、感染以及自身免疫調(diào)節(jié)等都是影響因素。AID患者往往伴有血糖、血脂代謝和血液系統(tǒng)的異常，相關(guān)血生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)AID的重要信息和手段之一。

    2.3.1 糖脂代謝指標(biāo)

    有多種AID存在著糖脂代謝指標(biāo)的變化。1型DM作為一種異質(zhì)性AID,常與AITD相伴隨。胰島素也加強(qiáng)TSH對(duì)血脂的影響，甲狀腺功能異?？膳c代謝綜合征相互影響并促進(jìn)病情發(fā)展。半數(shù)以上的SSc患者可能同時(shí)存在甲狀腺功能低下。近年來(lái)，SLE、RA等AID也被發(fā)現(xiàn)有類似的血脂異常，其中SLE的血脂特征被稱為“狼瘡模式”.與此同時(shí)，SSc、APS等其他AID也被發(fā)現(xiàn)存在不同形式的血脂紊亂。

    2.3.2 凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)

    自身免疫抗體導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷的炎癥和凝血機(jī)制變化的指標(biāo)是臨床可見(jiàn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。血小板減少往往是臨床易見(jiàn)的首發(fā)征象，是SLE患者血液系統(tǒng)受累及ITP的重要表現(xiàn)，也是APS重要表現(xiàn)之一。血小板減少通常是由免疫因素引起。ITP的抗體可直接與血小板膜糖蛋白的抗原決定簇作用。此外，凝血系統(tǒng)明顯激活，凝血酶大量生成，導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C（PC）消耗過(guò)多和活性降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（D-Dimer）升高。APL與血栓形成之間有明確的關(guān)聯(lián)。在可能致命的“災(zāi)難性APS”,具有典型的多器官衰竭表現(xiàn)，且不僅限于肺、腦和腎臟。APL還可能通過(guò)影響血小板活性、凝血或抗凝機(jī)制和血管內(nèi)皮功能而誘發(fā)血栓形成，進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成的制約機(jī)制被破壞。

    3 孕前和孕期AID監(jiān)察

    3.1 孕前和孕期AID篩查和識(shí)別

    單純AAB陽(yáng)性而無(wú)臨床癥狀者，不足以診斷某種AID,但由AAB導(dǎo)致的免疫紊亂對(duì)生殖及妊娠的危害不容忽視。在孕前和孕期篩查和識(shí)別AID,有益于早期啟動(dòng)防范措施。監(jiān)察要點(diǎn)：

    （1）對(duì)孕前即已確診的AID患者在孕前和孕期進(jìn)行定期AAB監(jiān)測(cè)并行多學(xué)科管理和病情評(píng)估。

    （2）病史警示信息：對(duì)妊娠丟失尤其反復(fù)妊娠丟失史、早產(chǎn)、早發(fā)FGR或PE-E病史的高危人群需孕前咨詢或孕早期初診時(shí)進(jìn)行相關(guān)的AAB篩查。

    （3）本次妊娠警示信息：妊娠絨毛膜下出血、早發(fā)FGR或羊水過(guò)少、以及早發(fā)PE或HELLP綜合征等高危人群警惕AID,必要時(shí)篩查AAB.

    （4）對(duì)存在糖代謝、脂代謝異?；蚣谞钕僮陨砜贵w陽(yáng)性及既往血栓史等高危人群進(jìn)行必要的篩查。

    （5）對(duì)血小板降低者不能局限在血液科檢查范圍，注意AID的存在。

    （6）注意望診，及早發(fā)現(xiàn)AID患者：中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為SS,包括繼發(fā)于SLE、PM/DM、SSc等的繼發(fā)性SS,屬“燥癥”,見(jiàn)皮膚和黏膜等干燥及面部皮膚的斑性損害。

    3.2 孕期母體-胎盤(pán)-胎兒監(jiān)測(cè)妊娠

    合并AID主要影響包括疾病的加重及出現(xiàn)母體并發(fā)癥、胎盤(pán)功能障礙和胎兒受累及。對(duì)母體進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，包括產(chǎn)科個(gè)體化產(chǎn)前檢查模式制定以及相關(guān)多學(xué)科隨診。

    實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、糖代謝和脂代謝指標(biāo)、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，以及AAB譜和補(bǔ)體免疫系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。

    SLE疾病活動(dòng)以血液系統(tǒng)及腎臟受累最常見(jiàn)，血常規(guī)檢查常會(huì)出現(xiàn)WBC、PLT、Hb降低，約5%的SLE患者PLT低于50×109/L.對(duì)于狼瘡腎炎，產(chǎn)科不良預(yù)后因素包括受孕時(shí)或孕早期疾病處于活動(dòng)期，基礎(chǔ)腎功能不良（肌酐>100 μmol/L,24 h尿蛋白定量>0.5 g），以及合并存在APS或高血壓。ESR的監(jiān)測(cè)對(duì)是否需增加激素劑量有指導(dǎo)意義。當(dāng)CRP明顯升高時(shí)要考慮是否合并感染或全身血管炎。與低補(bǔ)體血癥有關(guān)的AID主要是SLE,尤其是活動(dòng)性狼瘡腎炎、中樞神經(jīng)型狼瘡等，以CH50及C3變化最為敏感。補(bǔ)體C3、C4下降或CH50下降>25%、抗ds-DNA抗體的異常升高多提示疾病活動(dòng)。臨床血清補(bǔ)體檢測(cè)還用于妊娠晚期SLE惡化與PE-E的鑒別，二者臨床特點(diǎn)相似，處理卻截然不同，嚴(yán)重PE往往需要立即終止妊娠；而SLE加重時(shí)，需要增加免疫抑制劑用量以控制病情。對(duì)SLE及SS患者應(yīng)進(jìn)行抗Ro/SSA抗體和抗La/SSB抗體的檢測(cè)，妊娠后仍處活動(dòng)期的患者，可能導(dǎo)致NLE,若通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起心臟傳導(dǎo)阻滯，有較高的病死率。

    妊娠期應(yīng)注意易栓指標(biāo)監(jiān)測(cè)以提高對(duì)妊娠期獲得性易栓癥的警惕，監(jiān)測(cè)凝血功能、FDP、AT-Ⅲ、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）、D-二聚體等。若出現(xiàn)D-Dimer升高，AT-Ⅲ降低等應(yīng)予以警惕和追查，注意及時(shí)干預(yù)和治療。注重血脂異常者的其他因素查找，血脂指標(biāo)和血漿脂蛋白質(zhì)和量的異常都可以促進(jìn)血栓形成。凝血相關(guān)指標(biāo)與血脂的變化相關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為促凝血指標(biāo)纖維蛋白原（FIB）的增加而抗凝血指標(biāo)AT-Ⅲ減少和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)D-Dimer增加。對(duì)易栓傾向和高危孕婦進(jìn)行血脂檢測(cè)有利于抗凝劑和抗氧化劑的臨床選擇和預(yù)防性應(yīng)用。

    AID患者常出現(xiàn)腎臟的受累，注意監(jiān)測(cè)腎功能和尿常規(guī)及24 h尿蛋白定量。尿常規(guī)檢查可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞及管型，有時(shí)還出現(xiàn)白細(xì)胞。ATA是自身免疫紊亂的表現(xiàn)，可合并存在APS等其他AID.AITD合并其他AID（包括SLE、RA及1型DM等）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對(duì)1型DM患者孕前和孕期注意ATA及甲狀腺功能檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)疾病并給予及時(shí)干預(yù)和治療。源于妊娠早期胎盤(pán)形成及發(fā)育過(guò)程中受到的免疫損害，致使胎盤(pán)功能低下，進(jìn)而影響胎兒正常發(fā)育及羊水形成。對(duì)胎盤(pán)-胎兒監(jiān)測(cè)包括超聲多普勒子宮-胎盤(pán)血流改變、胎盤(pán)回聲變化、羊水量變化以及臨床檢查與超聲檢查的胎兒生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。妊娠合并AID或AAB陽(yáng)性者，易出現(xiàn)FGR和小于胎齡兒（SGA）及羊水過(guò)少等并發(fā)癥。臍血流阻力增加、舒張期血流消失甚至反向等不同程度的異常，都是胎盤(pán)功能不足與胎兒缺氧的征象。對(duì)臨床和超聲影像學(xué)出現(xiàn)胎盤(pán)-胎兒功能和發(fā)育異?，F(xiàn)象時(shí)注意母體自身潛在疾病的查找，警惕和篩查母體AID,避免僅僅從胎兒或胎盤(pán)單方面因素考慮。

    4 妊娠合并AID孕期處理

    4.1 妊娠合并AID屬高危妊娠關(guān)鍵是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的AID妊娠婦女，給予及時(shí)的干預(yù)措施。

    應(yīng)避免勞累，避免高鹽、高脂及高糖飲食攝入，注意營(yíng)養(yǎng)及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，教育孕婦學(xué)會(huì)自我平衡飲食和環(huán)境調(diào)節(jié)，學(xué)會(huì)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化依從性以及圍孕期和孕期的多學(xué)科管理。

    4.2 AID患者實(shí)行計(jì)劃性妊娠病情穩(wěn)定至少半年以上再妊娠。

    孕前即改用對(duì)胚胎和胎兒影響小的藥物維持治療。對(duì)于SLE患者，在無(wú)重要器官損害、病情穩(wěn)定1年或以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）等停藥半年。激素僅用小劑量（≤10 mg/d）維持時(shí)方可妊娠。對(duì)孕前即患有PM/DM者，如合并肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓（PAH），一般不主張妊娠，若妊娠應(yīng)考慮及時(shí)終止；SSc者合并PAH者也不宜妊娠，50%產(chǎn)婦死亡與其相關(guān)。孕前應(yīng)篩查PAH,孕期診斷PAH者應(yīng)終止妊娠。RA患者在妊娠前需達(dá)到病情的顯著緩解或改善，應(yīng)用在妊娠期安全無(wú)害的藥物控制病情。在妊娠前停用有潛在致畸作用以及尚無(wú)可靠證據(jù)顯示對(duì)胎兒無(wú)危害的藥物，如CTX、MTX及麥考酚酸嗎乙酯等。注意補(bǔ)充葉酸。意外暴露于致畸藥物，應(yīng)對(duì)胎兒狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，依據(jù)孕婦本人及家屬意愿，最終決定是否終止妊娠。

    4.3 強(qiáng)化產(chǎn)前檢查

    傳統(tǒng)產(chǎn)前保健模式往往偏重孕晚期階段，但對(duì)于存在母體AID基礎(chǔ)狀況者，妊娠早中期是關(guān)鍵時(shí)期，制定個(gè)體的產(chǎn)前檢查計(jì)劃，避免各種早發(fā)的妊娠并發(fā)癥，加強(qiáng)監(jiān)察和監(jiān)控。

    4.4 早預(yù)警早篩查早干預(yù)對(duì)AID合并妊娠應(yīng)預(yù)防妊娠并發(fā)癥。

    對(duì)母體-胎盤(pán)-胎兒任一方有異常征象注意三方面因素查找。綜合性評(píng)估各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。針對(duì)前面所述預(yù)警信息深度追查。注意調(diào)整糖脂代謝和甲狀腺功能。應(yīng)用激素治療者注意補(bǔ)鈣。及時(shí)給予針對(duì)性和選擇性的抗凝劑和抗氧化劑的干預(yù)。維護(hù)胎盤(pán)灌注，注意體液量補(bǔ)充。對(duì)反復(fù)中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)或診斷為宮頸機(jī)能不全者，注意AID的篩查，并進(jìn)行多重監(jiān)測(cè)和管理，注意AID的對(duì)癥治療，而不僅僅局限依賴在宮頸環(huán)扎術(shù)方面。這也是此類患者獲得成功妊娠關(guān)鍵。

    4.5 AID合并妊娠的藥物應(yīng)用可以說(shuō)藥物應(yīng)用在AID合并妊娠中有預(yù)防和治療雙重性。

    針對(duì)妊娠并發(fā)癥可規(guī)劃在預(yù)防范疇，而針對(duì)AID本身可在治療范疇。對(duì)于AID孕婦抗凝藥有針對(duì)不同視點(diǎn)的預(yù)防和治療的雙重性。小劑量阿司匹林和低分子肝素已經(jīng)在較普遍的應(yīng)用，但應(yīng)注意目前存在的濫用性、無(wú)選擇性和無(wú)指征性的盲目應(yīng)用。雖未被證實(shí)，阿司匹林對(duì)早期妊娠可能有胎兒心臟致畸作用。關(guān)于抗凝藥在妊娠期的啟用及停用時(shí)間和劑量主要依據(jù)母體AID病情和胎兒胎盤(pán)的受累臨床表現(xiàn)。應(yīng)注意，針對(duì)AID孕婦，抗凝藥超乎預(yù)防范疇，起始和停用時(shí)間均不同于預(yù)防方法，例如，對(duì)于特殊病例如存在災(zāi)難性APS且伴有嚴(yán)重HELLP綜合征或早發(fā)子癇前期者，必要時(shí)在同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防出血措施下，在術(shù)后12 h恢復(fù)足量抗凝藥物應(yīng)用。

    美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（American College of Chest Physicians,ACCP）于2012年發(fā)表了第9版抗栓治療及血栓預(yù)防指南，對(duì)于特殊人群（妊娠婦女）抗凝管理推薦：

    （1）急性靜脈血栓栓塞（VTE）的妊娠婦女推薦使用低分子肝素（LMWH）而不是普通肝素來(lái)預(yù)防和治療VTE.

    （2）因VTE接受抗凝治療后妊娠，時(shí)機(jī)推薦在妊娠前期、中期、后期以及臨產(chǎn)前（總治療時(shí)間至少3個(gè)月）。

    （3）對(duì)于符合APS的妊娠婦女，推薦產(chǎn)前應(yīng)用預(yù)防劑量或者中等劑量的普通肝素，或者預(yù)防量的LMWH加小劑量阿司匹林。

    （4）對(duì)于有易栓傾向且無(wú)既往VTE病史妊娠婦女的血栓預(yù)防，產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中等劑量的LMWH,產(chǎn)后給予為期6周的預(yù)防劑量或中等劑量的LMWH或維生素K拮抗劑。

    使用LMWH抗凝治療至少持續(xù)到產(chǎn)后6周。免疫抑制劑可降低ACL滴度，AID患者妊娠期可使用的免疫抑制劑有糖皮質(zhì)激素、羥氯喹（hydroxychloroquine,HCQ）及硫唑嘌呤（AZA）。

    糖皮質(zhì)激素廣泛用于AID合并妊娠的治療，出現(xiàn)病情活動(dòng)時(shí)，可根據(jù)病情需要加大劑量。氫化可的松、**和甲基**龍等短效劑型可通過(guò)胎盤(pán)屏障，但胎盤(pán)產(chǎn)生的11-β脫氫酶可使其轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的可的松。糖皮質(zhì)激素有可能在妊娠早期影響胎兒硬腭形成。

    普通孕婦后代唇腭裂發(fā)生率為1/1000,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者發(fā)生率為3/1000.應(yīng)該衡量母體疾病對(duì)治療的需求及影響，孕前1個(gè)月及妊娠早期最好避免大劑量使用和濫用。抗瘧藥4-氨基喹啉類藥物，可抑制抗原提呈、淋巴因子活化，是一種改善AID病情的有效藥物。

    HCQ廣泛用于治療SLE、APS、RA等ACTD,雖可通過(guò)胎盤(pán)，臍血藥物濃度與母體相當(dāng)，目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒產(chǎn)生相關(guān)的毒性，也很少引起母體眼損害。早孕期HCQ 200——400 mg/d暴露不增加先天性畸形或心臟導(dǎo)管異常發(fā)病率。哺乳期使用HCQ也較安全。AZA可通過(guò)胎盤(pán)，雖尚未發(fā)現(xiàn)此藥對(duì)人類有致畸作用，但通常僅用于孕期病情嚴(yán)重，單用皮質(zhì)激素不能控制時(shí)。

    總之，在妊娠期與多學(xué)科專家共同管理已經(jīng)明確診斷的AID患者并不難。如何在孕前識(shí)別高危人群或潛在發(fā)病者、如何在孕期發(fā)現(xiàn)發(fā)病者、以及對(duì)已確診AID患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)牟∏樵u(píng)估及管理，是產(chǎn)科及風(fēng)濕免疫科等多學(xué)科共同關(guān)注、共同管理的首要問(wèn)題。需要在孕前、在妊娠期從高危抑或低風(fēng)險(xiǎn)人群中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別以及查找和處理臨床不典型的潛在各類AID;妊娠期注意對(duì)潛在和存在的AID原發(fā)疾病治療和妊娠相關(guān)母胎并發(fā)癥預(yù)防、監(jiān)控和處理；不斷評(píng)價(jià)抗免疫藥物適應(yīng)癥和藥物選擇，注意抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程和劑量；避免藥物應(yīng)用的過(guò)度性和濫用性，權(quán)衡利弊使之恰到好處，防止疾病和藥物對(duì)母體-胎盤(pán)-胎兒造成的進(jìn)一步損害。