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    病例報(bào)告是有關(guān)單個(gè)病例或 10 個(gè)以下病例的詳盡臨床報(bào)告，至今仍是研究臨床醫(yī)學(xué)的重要方法。但是在我國(guó)多數(shù)地方職稱晉升的時(shí)候，病例報(bào)告文章是不納入考核的，因此很多人都不屑于寫這種東西。但決不能認(rèn)為病例討論一點(diǎn)用處都沒(méi)有，反而大家應(yīng)該更加重視它。

    大家都知道 HIV 就是通過(guò)連續(xù)幾例出現(xiàn)罕見(jiàn)的肺孢子菌感染與卡波西肉瘤而被發(fā)現(xiàn)的，而早年的非典就是因?yàn)檫B續(xù)出現(xiàn)難以查出病因的 **S 后命名為 SARS。

    倒不是說(shuō)我們能從單個(gè)病例報(bào)告就能取得翻天覆地的變化，但最起碼對(duì)于我們自己也是一個(gè)對(duì)這種疾病的全面認(rèn)識(shí)。時(shí)至今日，國(guó)內(nèi)外知名的臨床醫(yī)學(xué)期刊，無(wú)不刊登豐富有趣的病例報(bào)告論文，受到臨床醫(yī)師歡迎。前幾年 lancet 以病例報(bào)告的形式詳細(xì)報(bào)告了阿拉法特釙-210 中毒而死，那時(shí)候就想老外也是夠八卦的，打著醫(yī)學(xué)的幌子干起政治的事情，別人巴勒斯坦都說(shuō)他是在狗拿耗子多管閑事。

    NEJM 隔幾期都要刊登一個(gè)出自麻省總醫(yī)院的病例報(bào)告，癥狀很簡(jiǎn)單，可是里面包含的問(wèn)題很多，絕對(duì)是病例討論的經(jīng)典之作。國(guó)內(nèi)雜志中讓我最印象深刻的莫過(guò)于中華內(nèi)科雜志最后病例討論了，從癥狀到病理，再到治療，就和醫(yī)院大會(huì)診一樣的，各個(gè)級(jí)別醫(yī)師，各個(gè)科室醫(yī)師都發(fā)表自己的看法。不過(guò)里面的內(nèi)容除了風(fēng)濕免疫學(xué)就是血液學(xué)，感覺(jué)就他們這幾個(gè)科室最復(fù)雜了。

    兩個(gè)病例

    有人也許會(huì)問(wèn)，病例報(bào)告或病例分析是不是只有罕見(jiàn)病、少見(jiàn)病或新發(fā)疾病才能有收獲呢？我運(yùn)氣不好，碰不到這樣的病例，是不是就沒(méi)有機(jī)會(huì)撰寫了？這種看法是不正確的。以下結(jié)合個(gè)人體會(huì)，談一談關(guān)于病例報(bào)告的問(wèn)題。

    2008 年，AA 雜志連續(xù)發(fā)表了好幾個(gè)關(guān)于脂肪乳劑治療局麻藥中毒的文章，那時(shí)候看了也十分感興趣，后來(lái)科室有人也做了一期這樣的小講課，之前也的確見(jiàn)過(guò)局麻藥中毒的神經(jīng)癥狀患者，也看到過(guò)一例布比卡因心臟毒性患者，心律掉下來(lái)只有三十幾次，頻發(fā)室早和室性逸搏。

    有一次夜班，科室同事遇到一例局麻藥中毒出現(xiàn)中樞癥狀后血壓只有 70/40 mmHg，心律 160 次/min，啥升壓藥都用了，血壓還在往下掉。當(dāng)時(shí)大家沒(méi)有意識(shí)到這個(gè)是局麻藥中毒的心臟毒性癥狀，后來(lái)打電話給主任，她說(shuō)看看打點(diǎn)脂肪乳劑試一下，果然在 50 ml 推注后心律即慢了下來(lái)，到了剩下 200 ml 滴完之后基本血流動(dòng)力學(xué)完全正常了。

    第二天早上交班的時(shí)候我聽到了也非常感興趣，于是查閱文獻(xiàn)，撰寫了一篇《脂肪乳劑治療布比卡因中毒一例》發(fā)表在浙江醫(yī)學(xué)上。無(wú)獨(dú)有偶，在下一期的中華麻醉學(xué)雜志上也報(bào)道了一篇類似文章。這件事情之后，科室搶救車中也常規(guī)備了一瓶脂肪乳劑。

    這里還得提一下溫醫(yī)大附一院的徐主任，他的課題組關(guān)于脂肪乳劑治療局麻藥中毒的研究應(yīng)該算是世界領(lǐng)先了。最開始認(rèn)識(shí)他是在 06 年他的研究生答辯的時(shí)候，講的是超聲下神經(jīng)阻滯藥代學(xué)的東西，那時(shí)候沒(méi)什么深刻的認(rèn)識(shí)，覺(jué)得搞來(lái)搞去還不如直接打一針或者直接上全麻。

    他根據(jù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行深化以此發(fā)展為兩個(gè)主線，一個(gè)就是超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用，一個(gè)就是脂肪乳劑治療局麻藥中毒的機(jī)制研究。后來(lái)聽說(shuō)他們?cè)谑占芯致樗幹卸颈憩F(xiàn)患者各時(shí)間段的局麻藥藥代學(xué)，我們科室也貢獻(xiàn)了一份血樣，不知道現(xiàn)在研究怎么樣了，期待能給我們驚喜。

    第二個(gè)是中央型前置胎盤出現(xiàn)羊水栓塞心臟驟?；颊?，當(dāng)時(shí)也沒(méi)有用到什么新的治療措施，也就是對(duì)癥支持治療，對(duì)于國(guó)外報(bào)道的右心輔助裝置，吸入 NO，前列腺素或者 EMCO 等均未使用，最后搶救成功，患者預(yù)后也很好，基本沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥等，痊愈出院。

    對(duì)這種兇險(xiǎn)性羊水栓塞很多醫(yī)生一輩子也沒(méi)見(jiàn)過(guò)，包括我。后來(lái)查閱文獻(xiàn)后對(duì)羊水栓塞的病理生理機(jī)制，疾病發(fā)生發(fā)展，治療等進(jìn)行系統(tǒng)回顧，撰寫了一篇《成功救治羊水栓塞一例》，當(dāng)時(shí)投到浙江省年會(huì)，居然被選為大會(huì)發(fā)言，后來(lái)文章也被臨床麻醉學(xué)雜志刊錄。從這個(gè)病例我們認(rèn)識(shí)羊水栓塞并不是所謂機(jī)械栓塞，而是一種妊娠期過(guò)敏反應(yīng)綜合征，應(yīng)采取支持對(duì)癥治療，早期維持重要臟器功能，防止出現(xiàn)大出血，果斷切除子宮等。

    這兩個(gè)病例都是自己身邊親身經(jīng)歷的，對(duì)于臨床醫(yī)師，特別是對(duì)于年輕醫(yī)師和臨床研究生來(lái)說(shuō)，撰寫病例報(bào)告作用很大。

    撰寫病例報(bào)告的作用

    鍛煉科研寫作能力

    病例報(bào)告的整個(gè)完成過(guò)程就是一個(gè)科研的過(guò)程，前面病例資料收集與描述，對(duì)一個(gè)醫(yī)師的臨床思路是十分有好處的，大家在院內(nèi)會(huì)診的時(shí)候經(jīng)?？吹侥切├辖淌诶现魅卧诜治霾∈返臅r(shí)候?qū)訉觿兝O，對(duì)病歷資料有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，一眼就能看出問(wèn)題的本質(zhì)，這就是一個(gè)能力的鍛煉了。而我們只能是云里霧里，找不到關(guān)鍵的部分。

    病例報(bào)告后面的討論部分其實(shí)就是一篇小綜述，寫好他要閱讀大量的相關(guān)文獻(xiàn)資料，包括疾病的機(jī)制，診斷，治療等等，在寫完初稿后得不斷精簡(jiǎn)，精煉。形成最能表達(dá)你意思的語(yǔ)句。這也是對(duì)撰寫科研標(biāo)書與科研論文的一種鍛煉吧。

    提高臨床處理能力

    臨床醫(yī)師可以根據(jù)一個(gè)病例的處理結(jié)果認(rèn)真總結(jié)，以后遇到相關(guān)問(wèn)題可以按照類似的方法進(jìn)行處理。前幾年，科室同時(shí)碰到一例宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，宮腔鏡做了一個(gè)多小時(shí)后逐漸出現(xiàn)氣道壓力升高，血壓下降，眼瞼水腫等典型的水中毒癥狀。

    之前也碰到很多這樣的病人，大家沒(méi)有引起重視，也沒(méi)有拿出來(lái)討論，后來(lái)科室做了一期關(guān)于水中毒的專題，從宮腔鏡機(jī)制，水壓力大小的調(diào)節(jié)，出現(xiàn)水中毒癥狀以及如何處理等進(jìn)行深入探討。大家都感觸很深，在今后的工作中都十分關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，宮腔鏡壓力，患者一般生命體征變化等。

    帶教作用

    麻醉教學(xué)的最大特色就是以病例為導(dǎo)向的教學(xué)法，即在一個(gè)病例的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入分析，教會(huì)學(xué)生或年輕住院醫(yī)師解決臨床問(wèn)題的能力。

    前幾年，我們科室連續(xù)出現(xiàn)幾例周圍神經(jīng)損傷患者，都表現(xiàn)為閉孔神經(jīng)損傷，三例分別行腹腔鏡盆腔清掃術(shù)，疝囊高位結(jié)扎術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)。正好外院有一例因?yàn)槠蕦m產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉引起的周圍神經(jīng)損傷請(qǐng)主任鑒定。

    于是，我們根據(jù)這幾例患者在科室對(duì)外周神經(jīng)損傷進(jìn)行討論，讓大家熟悉外周神經(jīng)的解剖，神經(jīng)損傷的診斷以及鑒別診斷等，在今后碰到類似問(wèn)題時(shí)與外科醫(yī)師交流時(shí)就有一個(gè)解剖基礎(chǔ)在那里了，而不是一出現(xiàn)皮膚感覺(jué)下降就說(shuō)是我們麻醉科的錯(cuò)。

    因此，作為年輕醫(yī)師，切不可輕視對(duì)臨床發(fā)現(xiàn)或日常臨床經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)總結(jié)。一篇幾百字的病例報(bào)告，一篇數(shù)千字的病例分析，甚至一篇臨床病理討論，都是可貴的臨床研究成果。你的臨床經(jīng)驗(yàn)得以發(fā)表，供同行借鑒，在促進(jìn)臨床診治水平共同提高的同時(shí)，也提高了自身的科研能力。