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    1977年全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第1次報(bào)告把噻嗪類利尿藥作為一線降壓藥物，其后的數(shù)次報(bào)告都是蕭規(guī)曹隨。對(duì)大多數(shù)美國(guó)醫(yī)師而言，噻嗪類利尿藥習(xí)慣上就是指氫氯噻嗪。該藥是1958年入市的，已經(jīng)用了50多年，火了很多年，遙居常用處方降壓藥首位。這在美國(guó)不足為奇。2008年，美國(guó)醫(yī)師開(kāi)了4780萬(wàn)張氫氯噻嗪的單藥處方和8710萬(wàn)張含有氫氯噻嗪的聯(lián)用處方。JNC5和JNC6教育醫(yī)師們要使用小劑量的噻嗪類利尿藥，所以只有3%的處方中氫氯噻嗪用量超過(guò)25mg。1.35億張氫氯噻嗪的處方中絕大多數(shù)用的劑量是每天12.5到25mg。

    大多數(shù)醫(yī)師被那些JNC和監(jiān)管機(jī)構(gòu)忽悠了，想當(dāng)然認(rèn)為氫氯噻嗪即安全又有效。然而，那些建議，那些50多年的用藥記錄或者那些每年1.35億鋪天蓋地的處方都沒(méi)有能夠?yàn)闅渎揉玎旱陌踩行峁┐_切的依據(jù)。我們最近決定探一探這個(gè)頭頂光環(huán)，使用了半個(gè)多世紀(jì)的圣藥的真面孔。在如下的分析中，我們回顧了所有使用氫氯噻嗪和其他抗高血壓藥物影響24小時(shí)血壓的隨機(jī)對(duì)照研究。我們檢索到了19個(gè)試驗(yàn)，包括了1400多個(gè)患者。令我們驚奇的是，單獨(dú)使用氫氯噻嗪對(duì)于血壓的影響微不足道。大量的資料表明，每天12.5到25mg的氫氯噻嗪只能夠降低6.5/4.5mmHg的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單獨(dú)使用降低24小時(shí)血壓的幅度遠(yuǎn)超氫氯噻嗪（高達(dá)102%），有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們提出的第一個(gè)命題：氫氯噻嗪是種劣等抗高血壓藥。

    對(duì)發(fā)病率和死亡率的影響

    JNC的囈語(yǔ)是在預(yù)防高血壓的心血管并發(fā)癥方面，利尿劑和其他抗高血壓藥物一樣棒。那么，有資料能夠顯示每天12.5到25mg的氫氯噻嗪可以減少主要心血管事件嗎？很遺憾，沒(méi)什么資料。所有的研究中用的量都比這個(gè)大或者聯(lián)用了保鉀利尿劑。美國(guó)退伍軍人管理局協(xié)作研究中，氫氯噻嗪和利血平組成復(fù)方，每天100mg。在醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)治療高血壓研究和歐洲老年人高血壓研究中，氫氯噻嗪是和保鉀利尿劑聯(lián)用的。第二次澳大利亞國(guó)家血壓研究則對(duì)氫氯噻嗪的用量語(yǔ)焉不詳。其中，第二次澳大利亞國(guó)家血壓研究發(fā)現(xiàn)氫氯噻嗪減少主要心血管事件的效果不如依那普利，而氨氯地平和依那普利降低血栓發(fā)生率研究顯示依那普利在減少主要心血管事件方面和安慰劑旗鼓相當(dāng)。所以說(shuō)，沒(méi)有證據(jù)表明每天12.5到25mg的氫氯噻嗪可以減少心肌梗死、中風(fēng)或者死亡。相反的，有證據(jù)表明大劑量使用氫氯噻嗪會(huì)增加心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，并且劑量越大這樣的風(fēng)險(xiǎn)越高。有報(bào)道指出，相比每天用25mg的氫氯噻嗪，每天用50mg可增加原發(fā)性心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)（優(yōu)勢(shì)比1.7）， 每天100mg風(fēng)險(xiǎn)更大（優(yōu)勢(shì)比3.6）。我們提出的第二個(gè)命題：沒(méi)有依據(jù)說(shuō)明常用劑量的氫氯噻嗪可以減少高血壓患者的發(fā)病率和死亡率。

    噻嗪類利尿劑的一些內(nèi)幕

    JNC 7何以敢妄言利尿劑和其他抗高血壓藥物一樣棒呢？這個(gè)問(wèn)題問(wèn)得好！噻嗪類利尿劑可以減少發(fā)病率和死亡率的資料來(lái)自老年收縮期高血壓研究和抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作研究以及老老年高血壓試驗(yàn)。不過(guò)，前2個(gè)研究里用的是氯噻酮，后1個(gè)研究里用的是吲達(dá)帕胺。這2個(gè)利尿劑與氫氯噻嗪大相徑庭，把他們的功勞算到氫氯噻嗪的頭上令人難以接受。至少?gòu)拿绹?guó)國(guó)家心，肺，血液研究所整的多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)算起，20多年了吧，我們已經(jīng)了然氯噻酮在減少發(fā)病率和死亡率方面比氫氯噻嗪可強(qiáng)很多。多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)中，使用氫氯噻嗪組較常規(guī)治療組的心血管死亡率增加了46%。相反，使用氯噻酮組較常規(guī)治療組的心血管死亡率減少了58%。這個(gè)差異促使資料和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)把氫氯噻嗪組的治療改為氯噻酮。改動(dòng)后組較常規(guī)治療組的心血管死亡率減少了28%。新近，對(duì)多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)資料進(jìn)行的再分析發(fā)現(xiàn)，在9項(xiàng)復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)中，氯噻酮有5項(xiàng)顯著優(yōu)于氫氯噻嗪。這些情況都強(qiáng)烈昭示我們，在減少心血管死亡率方面，氯噻酮大大優(yōu)于氫氯噻嗪。近段時(shí)期，有認(rèn)為氯噻酮都不應(yīng)該再歸于噻嗪類利尿劑了，因?yàn)槁揉缤跍p少血小板聚集率和血管通透性方面以及促血管生成方面遠(yuǎn)比其他的噻嗪類利尿劑有效。我們提出的第三個(gè)命題：不是所有的貓貓都叫咪咪，不是所有的噻嗪類利尿劑效果都一樣。

    氫氯噻嗪聯(lián)用其他藥物治療的事

    氫氯噻嗪聯(lián)用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑屢見(jiàn)不鮮。在這些聯(lián)用中，氫氯噻嗪每天的用量多為12.5到25mg。聯(lián)用氫氯噻嗪可以增強(qiáng)腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的降壓反應(yīng)的想法似乎靠譜。然而，新近完成的收縮期高血壓患者應(yīng)用聯(lián)合治療避免心血管事件研究納入11506名受試者，設(shè)計(jì)了苯那普利聯(lián)用氫氯噻嗪和苯那普利聯(lián)用氨氯地平的對(duì)照，結(jié)果是以發(fā)現(xiàn)苯那普利聯(lián)用氨氯地平較聯(lián)用氫氯噻嗪可以減少20%的發(fā)病率和死亡率而提前終止。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)證實(shí)苯那普利聯(lián)用氨氯地平較聯(lián)用氫氯噻嗪的減壓幅度也增加了20%。這事說(shuō)明，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯(lián)用氨氯地平效果更棒，或者說(shuō)聯(lián)用氫氯噻嗪效果不咋地。我們提出的第四個(gè)命題：就算和腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯(lián)用，氫氯噻嗪也不如鈣拮抗劑。

    治療的依從性

    Kronish等做的一項(xiàng)meta分析顯示，患者對(duì)不同類別藥物的依從性是不一樣的。和其他類別的抗高血壓藥物比，利尿劑的依從性最差。作者估摸著是利尿劑的那些副作用，象尿頻、性功能障礙、沒(méi)勁和小腿抽筋等，影響了依從性。Mancia等也發(fā)現(xiàn)利尿劑的依從性最差。跟蹤觀察1年，只有39%的患者能夠堅(jiān)持使用利尿劑。我們提出的第五個(gè)命題：和其他類別的抗高血壓藥物比，利尿劑的依從性最差。

    利尿劑背后的黑手

    值得注意的是，歷次JNC的作俑者都把利尿劑作為一線或者優(yōu)選的藥物。他們當(dāng)然明白，美國(guó)99.9%的臨床醫(yī)生腦子里想的利尿劑可不是氯噻酮或吲達(dá)帕胺，而就是每天12.5-25 mg的氫氯噻嗪。把多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)算個(gè)事的話，JNC的話就玄了。**心肺血液研究所靠氯噻酮的光芒把那些老學(xué)究們給忽悠瘸了，讓他們不遺余力借臨床醫(yī)生之手把氫氯噻嗪推銷給越來(lái)越多的患者卻不知道已經(jīng)墮入甕中。這就是為啥過(guò)去的十年利尿劑的銷量一路高歌猛進(jìn)。給個(gè)數(shù)據(jù)吧。開(kāi)出的利尿劑處方由2002年的41.9%直沖到2007年的61%。在弗吉尼亞洲，氫氯噻嗪的銷量是氯噻酮的20多倍。我們提出的第六個(gè)命題：氫氯噻嗪被過(guò)份吹捧了。

    總結(jié)陳詞

    縱觀我們提出的6個(gè)命題，每天12.5到25mg的氫氯噻嗪獲益不明，降壓效果不值一哂，依從性又差，我們認(rèn)為把氫氯噻嗪作為一線抗高血壓藥物是不合適的。盤(pán)點(diǎn)下我們手上的貨吧，更加物美價(jià)廉療效確切并且不需要**心肺血液研究所忽悠的好藥有的是。亂像叢生！我們衣食父母?jìng)冞€在忍受著效果沒(méi)譜風(fēng)險(xiǎn)倒很大的玩意。悲哀！要用利尿劑也該用氯噻酮或吲達(dá)帕胺。悠悠五十載，彈指一揮間。千淘萬(wàn)漉雖辛苦，吹盡黃沙始到金。

    譯者的話：

    趕在新年到來(lái)之際翻譯完了，我很欣慰?。∵@篇文章指出了一個(gè)大家心理迷惑卻沒(méi)有進(jìn)一步琢磨甚至是沒(méi)有敢深思的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。我在想，我們每天忙忙碌碌，有沒(méi)有象作者這樣考慮過(guò)，我們做的是完美的嗎？退一萬(wàn)步說(shuō)，是正確的嗎？是患者在養(yǎng)育著我們，我們看著辦吧！當(dāng)然，話這又說(shuō)回來(lái)了。作者說(shuō)的就完全正確嗎？有沒(méi)有利益或者其他驅(qū)動(dòng)在里面？所謂過(guò)猶不及，真相也許還需要再論證。我們不希望被任何人或者團(tuán)體所忽悠！

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