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    有人戲言，中國醫(yī)生的主要工作是寫病歷，而不是治療疾病本身，因?yàn)檎紦?jù)中國醫(yī)生最多時(shí)間的是病歷書寫。本文通過查閱試圖簡化病歷的若干相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合病歷書寫與診療過程的實(shí)際情況，綜述精簡病歷、為中國醫(yī)生減負(fù)的必要性。

    論精簡病歷的必要性

    中國病歷，目前已然成為中國醫(yī)療的八股文，徒具形式，繁文累贅，消耗醫(yī)生的精力，但于治療過程的客觀記錄并非必要，于病人無益，于醫(yī)生的臨床思維培養(yǎng)已不具積極意義。故精簡病歷，釋放醫(yī)生的精力與時(shí)間，釋放醫(yī)生的創(chuàng)新動能與欲望，還醫(yī)生的時(shí)間于病人（更多時(shí)間溝通，更多時(shí)間觀察與治療），同時(shí)使治療過程的客觀記錄更客觀、真實(shí)并更具可信性，其意義無異于中國醫(yī)療界的**。

    1.病歷書寫，已成為中國醫(yī)生工作上的沉重負(fù)擔(dān)。

    付強(qiáng)等[1]（衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所）受原衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司所托，2012年通過問卷調(diào)查方式在全國范圍內(nèi)開展住院病歷書寫與管理現(xiàn)狀及改進(jìn)研究。其對全國91所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3779醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員對目前病歷書寫繁簡程度的認(rèn)識及簡化病歷書寫的意見。結(jié)果顯示現(xiàn)行病歷書寫耗時(shí)普遍超出期許，簡化病歷書寫應(yīng)保留強(qiáng)化核心內(nèi)容，剝離非診療需要的書寫。從調(diào)查結(jié)果看，醫(yī)務(wù)人員完成1份入院記錄與病程記錄書寫分別耗時(shí)20 - 60 分鐘（82.8% 受訪者觀點(diǎn)）和10- 30分鐘（75.7% 受訪者觀點(diǎn)）之間，而與此相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫耗時(shí)預(yù)期時(shí)間均為不超過15分鐘（80.6% 和73.2% 受訪者觀點(diǎn)）。由此證明，精簡現(xiàn)行病歷符合廣大醫(yī)務(wù)工作者的愿望。事實(shí)上，在一些落后地區(qū)，無電子病歷，其耗時(shí)更長。有醫(yī)生戲言，每一份病歷都是一部中篇小說，住院時(shí)間長的甚至是一部長篇巨著，其不但在醫(yī)院上班時(shí)埋頭運(yùn)筆，還要搬回家繼續(xù)挑燈夜著（手寫病歷）。同時(shí)，83.4% 的受訪者認(rèn)為病歷中記錄、反應(yīng)患者客觀情況以及實(shí)際診療措施部分的內(nèi)容應(yīng)予強(qiáng)化，67.2% 的受者認(rèn)為病歷中有關(guān)臨床思維過程的內(nèi)容應(yīng)予簡化壓縮。

 

    中國現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》對病歷書寫進(jìn)行了近乎苛刻的、極其細(xì)致的要求。比如現(xiàn)病史必須至少3行以上，病程記錄不能少于3天1記，若危重病例，若病情變化則隨時(shí)記錄，若病情無變化，則每天1記。而病程記錄，還有嚴(yán)格的細(xì)致要求，如包括主訴癥狀，陰性癥狀，一般情況，體格檢查，相關(guān)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、診斷與病情的分析，上級醫(yī)生的意見，治療措施。而入院前三天必須每天記病記體現(xiàn)三級查房制度。事實(shí)上，若病人的主訴比較少，病史簡單，如何必須寫上三行字？若病情不重，1個(gè)禮拜都無變化，或即使病情重，但穩(wěn)定于某種狀態(tài)，沒有改善，也沒有惡化，難道必須要用廢話鋪滿嗎？有患者投訴：醫(yī)生，你是否先把我的病治好，然后再慢慢寫（病歷）呢？病沒治好，只顧著寫，有什么用！當(dāng)然，患者不知道中國所有的醫(yī)院都有監(jiān)督醫(yī)生病歷書寫的部門（通常是醫(yī)教科、病案室），他們像特務(wù)一樣監(jiān)督著醫(yī)生是否及時(shí)、規(guī)范完成病歷書寫，一旦發(fā)現(xiàn)不合格者，則不僅罰獎金，還記錄在案，影響晉升。

 

    2.病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量無關(guān)

    即使近乎吹毛求疵的病歷書寫要求，仍然無法保障醫(yī)療質(zhì)量，因?yàn)椴v質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量無相關(guān)。舉個(gè)例子，病歷書寫記錄病人營養(yǎng)中等，肺部有啰音、或無啰音，心臟有雜音、或無雜音。這些情況，可能是病人的客觀情況，但也可能不是，其原因可能是接診醫(yī)生的水平所限（有心臟雜音，但他辨別不出來），也可能是不負(fù)責(zé)任的作假（沒有完整的體格檢查，只圖個(gè)完成任務(wù)。而越過分的病歷書寫要求，假的病歷比例則越多。）——而這是檢查病歷的人完全無法判斷的，除非親自查看病人。相比與醫(yī)生的病歷書寫，護(hù)理的記錄則更具可信性，如體溫、血壓、脈搏、身高體重、病人的不適主訴等。精簡病歷，應(yīng)盡可能使其客觀化[2].

    3.基于追蹤法評估醫(yī)院的醫(yī)療水平與醫(yī)療質(zhì)量[3],現(xiàn)行的病歷書寫并不能作為醫(yī)療水平與醫(yī)療質(zhì)量有力、客觀的佐證。

    追蹤法，分個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤兩個(gè)方式。個(gè)案追蹤法，以特定患者的就診經(jīng)過，更注重就診過程中每一環(huán)節(jié)的現(xiàn)場信息收集，分析患者所需要的與所接受到的治療措施是否及時(shí)、得當(dāng)、正確，注重患者就診體驗(yàn)，而非病歷書寫的主觀分析與“自圓其說”.比如一個(gè)心肌梗塞的患者首先在急診就診，然后送至導(dǎo)管室行CABG術(shù)，術(shù)后送至ICU,病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至心血管內(nèi)科，然后出院——根據(jù)這個(gè)病人的治療過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)分析判斷醫(yī)院的管理與醫(yī)療質(zhì)量。比如，這個(gè)病人是如何確診的？在確診之前，有無考慮到相關(guān)的鑒別診斷？在治療措施實(shí)施之前，是否考慮到有可能的并發(fā)癥及采取相應(yīng)的預(yù)防措施？而這些規(guī)范的治療過程與臨床思維過程，必須經(jīng)過客觀的方式表現(xiàn)，如醫(yī)囑的處理、術(shù)前談話記錄，而不是醫(yī)生病歷書寫的主觀記錄與分析，包括術(shù)前討論的病歷記錄都是耽誤醫(yī)生的時(shí)間，卻無益于患者的及時(shí)、正確救治。

    中國現(xiàn)行病歷還喜歡畫蛇添足，喜歡把客觀的檢驗(yàn)與檢查結(jié)果抄在病歷上，并進(jìn)行教科書式的分析，相當(dāng)于又把書本抄了一遍。比如，一個(gè)病人檢驗(yàn)結(jié)果提示高鉀血癥，病人需要的是醫(yī)生及時(shí)下醫(yī)囑處理，護(hù)士及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，而不是病歷記錄。作為客觀存在的檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑單、護(hù)理醫(yī)囑執(zhí)行單，足以完整記錄這個(gè)合理的診療過程。若一旦患者因沒有受到及時(shí)的處理而出現(xiàn)并發(fā)癥或不良后果，其責(zé)任判斷依據(jù)應(yīng)是客觀的證據(jù)[4],而不是主觀的、并存在涂改可能的病歷書寫。

    結(jié)語：精簡病歷，具有必要性的重要意義。

    中國一些傳統(tǒng)的老專家、學(xué)者，往往以中國病歷書寫的認(rèn)真、詳細(xì)、規(guī)范自豪。然而國外精簡、馬虎的病歷書寫卻并不影響國外醫(yī)療的質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。中國龐大的人口基數(shù)與懸殊的醫(yī)患比例，決定醫(yī)生的診療過程必須更高效、省時(shí)，而通過精簡病歷給中國醫(yī)生減負(fù)、給中國醫(yī)療系統(tǒng)減負(fù)是擺在中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)者的重要責(zé)任之一。只有精簡病歷，才能縮短與國際病案管理的差距[5-6],然后才能縮短與國際醫(yī)療水平的差距。

    參考文獻(xiàn)

    [1].付強(qiáng)，王平，趙麗。簡化住院病歷書寫的必要性及改進(jìn)建議[J] .中國病案，2013 ,14（8）：8 - 10 .

    [2].章尚樂，陳文勝，陸偉良，張文家。簡化病歷書寫的思考與探討[J] .中國醫(yī)院，2013（7） .

    [3].張幸國，劉庭芳，楊泉森。追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評價(jià)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用[J] .中華醫(yī)院管理雜志，2011 ,27（9） :691- 694.

    [4].李東鏢 ,武志堅(jiān) ,董玲瓏。從臨床法醫(yī)學(xué)角度防范病歷缺陷引發(fā)的醫(yī)療**[J] .**醫(yī)院管理雜志，2012 ,,19（8） :703 - 704.

    [5].Newton KM , Peissig PL , Kho AN , Bielinski SJ , Berg RL , Choudhary V ,Basford M ,Chute CG ,Kullo IJ ,Li R et al :Validation  of electronic medical record-based phenotyping algorithms :results and lessons learned from the eMERGE network[J].Journal of the American Medical Informatics Association : JAMIA2013,20（e1）：e147-154.

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