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這份病例,學(xué)醫(yī)的都秒懂!

2016-07-03 20:48 閱讀:1473 來(lái)源:掌上醫(yī)訊 責(zé)任編輯:謝嘉
[導(dǎo)讀] 一般情況: 葳蕤,女,24歲,未婚。 主訴: 腰疼伴全身乏力1天 現(xiàn)病史: 患者自訴一天前因義診,眾人前來(lái)治未病,因?yàn)槿嗣穹?wù)而長(zhǎng)久保持一個(gè)姿勢(shì),晚上7點(diǎn)終得下班后,為保護(hù)胃黏膜,而放棄腰背部鍛煉,隨即出現(xiàn)腰部脹疼痛,站立位、蹲坐位時(shí)癥狀加重,臥床

    一般情況:

    葳蕤,女,24歲,未婚。

    主訴:

    腰疼伴全身乏力1天

    現(xiàn)病史:

    患者自訴一天前因“義診”,眾人前來(lái)治未病,因?yàn)槿嗣穹?wù)而長(zhǎng)久保持一個(gè)姿勢(shì),晚上7點(diǎn)終得下班后,為保護(hù)胃黏膜,而放棄腰背部鍛煉,隨即出現(xiàn)腰部脹疼痛,站立位、蹲坐位時(shí)癥狀加重,臥床休息,癥狀稍緩解,因同伴們亦筋疲力盡,故未得到及時(shí)治療,加之飯?zhí)冒⒁袒加?ldquo;帕金森”疾病,故患者進(jìn)食較少,后出現(xiàn)全身乏力,頭暈,無(wú)雙下肢水腫,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)惡寒發(fā)熱等癥,進(jìn)食1塊德芙巧克力后,乏力癥狀稍好轉(zhuǎn),但仍有腰痛。但為給同行減輕負(fù)擔(dān),決定忍痛1晚,期間未曾服用任何藥物,未曾到醫(yī)院進(jìn)行診治。今晨上癥加重,故前來(lái)找同行麻煩,現(xiàn)癥見(jiàn):腰骶部脹痛,全身乏力,頭暈,少許胃脘部不適,時(shí)有胸悶胸痛,無(wú)雙下肢水腫,無(wú)惡心嘔吐無(wú)惡寒發(fā)熱,納寐差,二便尚可。

    既往史:

    既往有“覺(jué)得醫(yī)生又閑又賺錢(qián)”病史;

    有“花癡”病史;

    近來(lái)有“飲食不規(guī)律”史;

    有“血壓偏高”病史;

    有“幻想自己是老專(zhuān)家”病史。

    否認(rèn)糖尿病,冠心病,否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病史;

    對(duì)帥哥過(guò)敏,每遇帥哥,即會(huì)誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速,對(duì)科主任提問(wèn)過(guò)敏,只要科主任一提問(wèn),就會(huì)自動(dòng)變成啞巴,對(duì)各大考試過(guò)敏,每遇考試,必會(huì)自動(dòng)成佛念經(jīng)。

    個(gè)人史:

    久居天氣炎熱地區(qū),有喜查房時(shí)不戴口罩習(xí)慣,有喜晚上睡覺(jué)吹風(fēng)扇不蓋被子、喜食生冷瓜果、在大太陽(yáng)下行走不撐傘、喜胡思亂想等不良嗜好。時(shí)有想**罵人傾向。

    婚育史:

    未婚未育。

    查體:

    神情淡漠,精神差,熊貓眼征,被動(dòng)**,腰骶部叩擊痛,無(wú)雙下肢麻痛,跛行。雙側(cè)腰肌僵硬,壓痛。腹軟,胃脘部壓痛,無(wú)反跳痛,未捫及包塊,移動(dòng)性濁音陰性。

    輔助檢查:

    腰椎正側(cè)位片:腰椎曲度變直。

    ECG:竇性心律,正常心電圖。

    胸片:心影偏小,心臟疑似裂痕,多為陳舊性。

    擬診:

    1、腰痛查因,2、腰肌勞損,3、慢性胃炎,4、陣發(fā)性失語(yǔ),5、花癡病,6、幻想癥,7、失眠,8、心碎?9、神經(jīng)?。?br />
    處理:

    1、暢情志,規(guī)律飲食;

    2、臥床休息 ;

    3、見(jiàn)主任繞道而行 ;

    4、白天少睡覺(jué),晚上數(shù)綿羊;

    5、見(jiàn)帥哥時(shí)口服半片倍他樂(lè)克;

    6、現(xiàn)暫不需藥物治療,必要時(shí)可至精神病院行專(zhuān)科治療。


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