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　　二、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

　　三、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。

　　四、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫病程記錄。

　　五、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　(一)初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

　　1、封面：一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史)。

　　2、內(nèi)容：

　　(1)首診日期：年、月、日，急診要注明時(shí)、分(年、月、日、時(shí)、分)。

　　(2)就診科別：

　　(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。

　　(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過去史。

　　(5)體檢：

　?、僖话闱闆r：急診病人常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。

　　②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

　　③輔助檢查結(jié)果。

　　(6)診斷：診斷或初步診斷。

　　(7)處理意見：

　?、賾?yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。

　?、谟涗泴?shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。

　?、蹠?huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

　　④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。

　　(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

　　(9)門診手術(shù)記錄參照第四章的“手術(shù)記錄”書寫。

　　(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：

　　1、日期：年、月、日。急診注明時(shí)分。

　　2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

　　3、體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。

　　4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。

　　5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。

　　6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

　　(三)急診病歷書寫要求：

　　1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求。

　　2、重點(diǎn)突出本病情變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。

　　(四)觀察室病歷書寫要求

　　1、按急診病歷書寫要求書寫。

　　2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。

　　3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見。

　　4、病重、急?；颊邞?yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。

　　第三章住院志

　　第一節(jié)    住院志書寫的內(nèi)容和要求

　　一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

　　二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容(見第七章)

　　三、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　(一)入院記錄的要求及內(nèi)容：

　　姓名：                 出 生 地：

　　性別：                 民    族：

　　年齡：                 入院日期：

　　婚姻狀況：             記錄日期：

　　職業(yè)：                 病史陳述者：

　　主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

　　現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間J頃序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

　　其他疾病情況與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。

　　既往史：既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

　　個(gè)人史及婚育史：出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如食魚生史，勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件。婚否，配偶健康情況，死亡原因。

　　月經(jīng)及婚姻史：初潮年齡--------------末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，經(jīng)期日數(shù)，月經(jīng)量、經(jīng)期間隔日數(shù)、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)—存活數(shù)。

　　家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性和精神性疾病。

　　體格檢查

　　按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括：

　　1、體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。

　　2、一般情況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良)，體型(肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身高及體重)，**和姿勢(shì)(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤、晦暗等)，意識(shí)狀態(tài)(意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷)，姿勢(shì)步態(tài)(正?；蛴挟惓Ｗ藙?shì)與步態(tài)等)語調(diào)與語態(tài)情況(清晰否、流利、吟詩樣、失語)，精神狀態(tài)；對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。