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廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范簡(jiǎn)化版(3)

2010-12-03 13:36 閱讀:15510 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī)論壇 作者:大*勒 責(zé)任編輯:大彌勒
[導(dǎo)讀] 各省市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范大同小異,請(qǐng)大家認(rèn)真閱讀!
  3、皮膚、粘膜:色澤(正常、潮紅、發(fā)紺、黃染),溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、(出血點(diǎn)或丘斑疹),有無(wú)疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等,并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長(zhǎng)分布(正常、多毛、稀疏、脫落(部位),必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。
  4、全身淺表淋巴結(jié):全身及局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大,如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度、粘連、壓痛、局部皮膚有無(wú)紅、腫、痛,瘺管或疤痕。
  5、頭部及其器官:頭顱:大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)。眼:眼眉(有無(wú)脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、下垂)、眼球(活動(dòng)情況,震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)、鞏膜(黃染)、角膜(混濁、潰瘍瘢痕、反射),瞳孔(大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射情況)。耳:耳廓(正常、畸形、耳鼻瘺管)外耳道是否通暢,有無(wú)分泌物,乳突有無(wú)壓痛,聽(tīng)力情況。鼻:有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺(jué)情況??谇唬嚎谇挥袩o(wú)特殊氣味,口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根,并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無(wú)斑疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況)。咽部及扁桃體:咽部有無(wú)充血、紅腫、分泌物、反射,有無(wú)腺樣體增生等,軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。扁桃體大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜。喉:發(fā)音是否清晰,有無(wú)沙啞、喘鳴、失音。
  6、頸部:是否對(duì)稱(chēng),有無(wú)抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊,活動(dòng)是否受限。頸動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)及雜音,頸靜脈有無(wú)怒張,有無(wú)肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺(大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛,有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。
  7、胸部:胸廓:(是否對(duì)稱(chēng),有無(wú)畸形,局部隆起、凹陷、異常搏動(dòng)、胸壁有無(wú)壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無(wú)曲張及回流方向異常)。肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)、**(是否對(duì)稱(chēng)、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊**分泌物等)。
  肺部:
  視診:呼吸頻率、節(jié)律(兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng))。
  觸診:胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)顫、摩擦音、皮下氣腫。
  叩診:叩診音(清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。
  聽(tīng)診:呼吸音的性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強(qiáng)度(減低、增強(qiáng)、消失)、干濕性鑼音、語(yǔ)音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音。
  心臟:
  視診:心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)、隆起及凹陷,心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。
  觸診:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置、強(qiáng)弱和范圍,有無(wú)震顫或心包摩擦感。
  叩診:心臟左右濁音界,可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離(厘米)表示,如下表所示:
  右    肋間     左
         Ⅱ
         Ⅲ
         Ⅳ
         Ⅴ
  鎖骨中線距前正中線_____厘米。
  聽(tīng)診:心律、心律、心音(強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等)。雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)呼吸的關(guān)系),心包摩擦音。
  (4)血管:橈動(dòng)脈脈率、節(jié)律、強(qiáng)度、動(dòng)脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周?chē)苷鳎好?xì)血管搏動(dòng)征、射槍音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。血壓:右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)雙上肢或下肢對(duì)比。
  8、腹部:
  (1)視診:外形是否對(duì)稱(chēng)、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波,腹圍測(cè)量(有腹水或腹部包塊時(shí)),必要時(shí)測(cè)劍臍線、臍恥線。
  (2)觸診:腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動(dòng)感、振水音、包 塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度)。
 ?、俑闻K:大小(肋下、劍下)、質(zhì)地(質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬)、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無(wú)結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。
 ?、谀懩遥嚎煞裼|及(大小、形態(tài)、壓痛)莫非氏征(murphg)。
  ③脾臟:可否觸及大小(肋緣下____厘米)、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳,如明顯增大,以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示。或分為輕度、中度、高度腫大。
  ④腎臟:大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度,輸尿管壓痛點(diǎn)。
 ?、莅螂祝撼溆哂浧渖辖?。
  (3)叩診:鼓音,肝、脾濁音界,肝區(qū)叩擊痛,有無(wú)移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛。
  (4)聽(tīng)診:腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失);有無(wú)氣過(guò)水聲、血管雜音,部位及性質(zhì)等。
  9、生殖器:
  (1)男性:**分布、**發(fā)育有無(wú)畸形,包皮、睪丸、附睪及精索有無(wú)異常,有無(wú)鞘膜積液。
  (2)女性:**分布、外陰發(fā)育、**分泌物。
  10、直腸**:
  有無(wú)肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等,必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。
  11、脊柱:
  有無(wú)畸形,如側(cè)凸、前凸、后凸、有無(wú)強(qiáng)直、叩壓痛,運(yùn)動(dòng)度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛、叩擊痛。
  12、四肢:有無(wú)畸形,杵狀指(趾)、靜脈曲張、動(dòng)脈搏動(dòng)(足背、脛后、胭窩)、骨折,關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。
  13、神經(jīng)系統(tǒng):
  重點(diǎn)查神經(jīng)反射:角膜反射(corneal reflex),腹壁反射(abdomenal wall reflex),提睪反射(cremastericreflex),跖反射(plantarreflex),肱二頭肌反射(bicepsreflex),肱三頭
  肌反射(tricepsreflex),膝反射(Kneejerk),跟腱反射(achillesjerk),病理反射,如巴彬斯基征(BabinskiFreflex征),彈指反射(Hoffmann征),腦膜**征,必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及其他特殊檢查。

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