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　　14、專科情況：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

　　輔助檢查

　　輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果(重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查)，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

　　診斷

　　診斷、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如診斷、初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

　　診斷：①主要診斷；②其他診斷。

　　簽名：主治醫(yī)師/主院醫(yī)師

　　(二)再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求

　　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。

　　書寫特點(diǎn)：

　　1、主訴：本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

　　2、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

　　3、其他病史：可參見原病案。

　　4、其它記錄要求同入院記錄。

　　(三)24小時(shí)內(nèi)入出院(死亡)記錄書寫內(nèi)容及要求

　　對入院不足24小時(shí)出院(或死亡)的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：

　　書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。

　　1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院(死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成；

　　2、主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)應(yīng)在患者出院(死亡)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；

　　3、24小時(shí)內(nèi)出院(死亡)患者可免寫首次病情記錄和出院小結(jié)；

　　4、可用表格式病歷記錄(參考附錄1)：

　　第四章病程記錄及其它記錄

　　病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親告知的重要事項(xiàng)等。病情記錄包括首次病情記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病情記錄、出院記錄(小結(jié))、死亡記錄、死亡病例討論記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、特殊檢查(治療)同意書等。

　　一、首次病程記錄

　　首次病情記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成的第一次病情記錄，首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等，住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。

　　示范舉例：

　　病程記錄

　　2002-04-02，10：30

　　患者因“反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發(fā)2天”于今天上午收入本區(qū)。

　　(一)病例特點(diǎn)：

　　1、中年女性，慢性病程，近2天復(fù)發(fā)。

　　2、反復(fù)咳嗽咯黃膿痰5年，痰量可達(dá)150ml/日，癥狀于氣候轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)且常伴發(fā)熱，平素?zé)o潮熱盜汗。3年來伴少量咯鮮血史，抗生素治療后上述癥狀可好轉(zhuǎn)。2天前因淋雨后再次發(fā)熱咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。

　　3、入院體檢：T38℃，BPl20/75mmHg，慢性病容，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及少許濕鑼音。

　　4、門診正側(cè)位胸片意見：左下支氣管擴(kuò)張并感染。

　　5、其它輔助檢查資料暫缺。

　　(二)診斷依據(jù)及鑒別診斷：

　　1、診斷為：支氣管擴(kuò)張癥。

　　診斷依據(jù)：5年來反復(fù)咳嗽咯黃膿痰，痰量可達(dá)150ml/日，近3年來發(fā)作時(shí)伴咯鮮血，抗生素治療有效，胸片意見為左下肺支氣管擴(kuò)張并感染。

　　2、鑒別診斷：肺結(jié)核。

　　肺結(jié)核應(yīng)有結(jié)核既往史或有低熱、盜汗等癥狀，胸片多見上肺結(jié)核病灶。患者既往無結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀，胸片不支持肺結(jié)核診斷。但結(jié)核合并支擴(kuò)可表現(xiàn)為反復(fù)咯痰咯血，下肺結(jié)核也不少見，需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養(yǎng)、PPD皮試等，必要時(shí)行胸部CT檢查。

　　(三)診療計(jì)劃

　　1、完成以下檢查：三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸桿菌，抗酸桿菌培養(yǎng)，痰細(xì)菌涂片，PPD試驗(yàn)，肺正側(cè)位片，心電圖和腹部B超。

　　2、必要時(shí)作纖支鏡及肺CT。

　　3、抗感染治療(應(yīng)選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素)，止血、稀化痰液。

　　4、觀察病人咯血量警惕大咯血的發(fā)生。

　　主治醫(yī)師／住院醫(yī)師

　　二、日常病程記錄

　　日常病程記錄系指醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

　　(一)        書寫的人員：

　　由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的日常病程記錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改，并簽署全名。

　　(二)要求：

　　l、書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。

　　2、對醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每天一次，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)、分鐘。病危患者的病情記錄每天應(yīng)有一次主治醫(yī)生簽名c

　　3、對醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病情記錄。

　　4、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　5、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　6、對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次；對連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定的精神病人，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次；對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少30天記錄一次。

　　三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：

　　上級(jí)醫(yī)師查房記錄系指對上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見的記錄。