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　　正常情況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會(huì)因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長(zhǎng)。一般來說，幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如β-內(nèi)酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、更新快、各類藥品之間相互作用關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應(yīng)用敢有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個(gè)體化治療方案。絕沒有一個(gè)固定方案可以在不同情況下套用。選擇針對(duì)性較強(qiáng)的抗生素是取得抗感染療效的關(guān)鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個(gè)關(guān)鍵性問題。

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　　1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點(diǎn)，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽(yáng)性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對(duì)青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對(duì)氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點(diǎn)。對(duì)金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強(qiáng)；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對(duì)陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。

　　2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對(duì)抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對(duì)不少常用抗生素耐藥率增高。有報(bào)道北京地區(qū)金葡萄菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)60%～70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥物；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細(xì)菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。

　　3．根據(jù)感染疾串的規(guī)律極其嚴(yán)重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長(zhǎng)者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因?yàn)轭^孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長(zhǎng)，因此感染部位可達(dá)到較高濃度，所以深部感染時(shí)應(yīng)選用頭孢唑啉。酰尿類青霉素不僅具有強(qiáng)大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強(qiáng)等臨床藥理特點(diǎn)，因此對(duì)鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。

　　4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素抗菌藥物在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。

　?。?）吸收過程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時(shí)，肌注后 0.5～1小時(shí)藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%～40%；氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%～3.0%。由于各類藥物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對(duì)其敏感、口服易吸收的抗生素而對(duì)較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)多種因素對(duì)其吸收的影響。

　?。?）分布：進(jìn)入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達(dá)感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點(diǎn)亦不同。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度。在治療骨感染時(shí)可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達(dá)有效濃度。腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度均低，但有些藥物對(duì)血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時(shí)腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬古霉素、兩性霉素B等對(duì)血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時(shí)可輔以該藥鞘內(nèi)注射?？咕幦碛盟幒蠓植贾翝{膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥物濃度可達(dá)血濃度的50%～100%，除個(gè)別情況，一般不需局部腔內(nèi)注藥。抗菌藥物可穿透血～胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類，此類藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達(dá)50%～100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達(dá)58%左右，頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%～15%；紅霉素等在10%以下。妊娠期應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時(shí)，可損及胎兒第八對(duì)顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應(yīng)用有損胎兒的抗菌藥物。

　?。?）排泄：大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達(dá)血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時(shí)多種抗菌藥均可應(yīng)用，但最好選擇毒性小、使用方便，價(jià)格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達(dá)血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達(dá)一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時(shí)氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，也可選擇頭孢菌素類。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達(dá)50～600ug/g。