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    糖尿病顯然是任何一個(gè)?？贫己艹Ｒ姷募膊?，如何降糖是煩惱很多醫(yī)生一個(gè)問(wèn)題，每次都請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診總不是辦法，根據(jù)會(huì)診意見來(lái)執(zhí)行也只是缺乏靈魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至關(guān)重要。

    （一）使用胰島素的適應(yīng)癥

    （1）T1DM（2）DKA、高血糖高滲（3）嚴(yán)重DM的急慢并發(fā)癥（4）T2DM  β細(xì)胞明顯減退（5）手術(shù)、妊娠（6）某些特殊類型DM。

    （二）常用的胰島素品牌和劑型

    什么諾和靈、什么諾和銳、什么特充、什么30R、N，這是一個(gè)煩惱著所有外科醫(yī)生和大部分非內(nèi)泌的內(nèi)科醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題。

    品牌方面，比較大的牌子有諾和公司吧，出諾和靈和諾和銳；像我們醫(yī)院還有禮來(lái)公司出的，據(jù)說(shuō)拜耳公司也打算來(lái)了。

    下面主要從作用時(shí)間來(lái)分類。

    （1）短效——標(biāo)志字母為R（Rapid）。制劑（品牌）：諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）（注：只寫諾和銳沒(méi)有R字的就是短效，比較特殊），胰島素中只有此類可靜脈用（其他中、長(zhǎng)效都只能皮下），0.5h起效，1.5h高峰，維持3-6h。

    （2）中效——標(biāo)志字母為N。制劑（品牌）：諾和靈N、優(yōu)泌林N。2h起效，持續(xù)10-18h。

    （3）預(yù)混——制劑（品牌）：銳和銳30、諾和靈30R、優(yōu)泌林（預(yù)混），其中諾和銳30為30%超短效+70%中效，故用后15’起效，需餐前15’打；而30R或預(yù)混為短效+中效，需餐前30’打。2-8h達(dá)峰，可維持24h（——《內(nèi)分泌學(xué)》，但另有人認(rèn)為是10-18h，我偏向后者）。

    （4）長(zhǎng)效——甘精胰島素，維持24小時(shí)。用法為睡前皮下注射，一般10U開始用起，根據(jù)血糖情況再調(diào)。

    不管什么劑都好，將他們?cè)趺唇M合來(lái)都好，最終的目的都是為了控制24小時(shí)的每個(gè)小時(shí)的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。

    由上不難理解：短效起效快，持續(xù)短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、長(zhǎng)并效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，用于睡前打，用于控制夜間血糖或全天血糖。

    補(bǔ)充：胰島素除了劑型、牌子，還常出現(xiàn)“特充”二個(gè)字，例如“諾和靈30R（特充）”，其實(shí)是和諾和靈30R一樣的，但特充配有一次性的筆，打完這300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再買一支諾和筆（300元/支），將這些30R裝在這個(gè)筆上打，打完一支30R以后還可以繼續(xù)用這支筆裝。
 

    （三）如何定方案。

    1）較常用的組合如下：

    （1）早晚餐前各打一次預(yù)混（諾和靈30R、諾和銳30、優(yōu)泌林預(yù)混）

    （2）三餐前各打一次諾和銳30（而其他預(yù)混，如諾和靈30R一般不打三次的）

    （3）三短一中、三短一長(zhǎng)：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長(zhǎng)效。

    （4）睡前打一次長(zhǎng)效（單用或+口服降糖藥）

    （5）胰島素泵：可以24小時(shí)持續(xù)泵入短效胰島素并在泵上預(yù)先調(diào)查好各時(shí)間段的量，一般是內(nèi)分泌?？撇庞校?00多元/天。

    具體什么病人選擇用哪些方案呢？有文獻(xiàn)認(rèn)為可根據(jù)患者的依從性和血糖水平來(lái)選擇。例如，（4）每天只打一次，依從性較好，但血糖太高顯然無(wú)法控制；（1）只打二次也相對(duì)較易得到配合，不過(guò)11點(diǎn)可能易低血糖，午餐后血糖易高。（3）是最好控制血糖的，較常用，但一天打四次畢竟痛苦，但對(duì)于血糖較難控制的也沒(méi)辦法了。（5）畢竟貴，一般是住院期間短期用，出院后畢竟來(lái)拆算回常規(guī)用法。

    2）用量及分配

    全胰切除病人日需40-50U，多數(shù)病人可從18-24U/d開始，再根據(jù)血糖調(diào)整。國(guó)外主張T1DM按0.5-0.8U/kg，不超過(guò)1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg。

    早餐多（25-30%），晚餐中（20-25%），睡前小（20%）中，餐少（15-20%）。

    胰島素泵：40%作為基礎(chǔ)量持續(xù)皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（我們常只給予三次即三餐前）。

    確定該病人有使用胰島素的適應(yīng)癥后，具體上血糖多高就用多少量文獻(xiàn)沒(méi)提到，可能要根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)了吧，但沒(méi)把握的話或血糖不是很高，從少量，例如18U/d用起再根據(jù)血糖來(lái)調(diào)可能會(huì)安全些。而且更多見的是病人已經(jīng)胰島素多年現(xiàn)在不好要重新調(diào)，或住院期間血糖不好要再調(diào)。所以平時(shí)更多的是“調(diào)”。

    此外，一定要注意患者飲食情況，血糖受飲食影響大，若患者飲食不規(guī)則，那根本無(wú)法調(diào)好血糖。一些病人雖規(guī)則飲食，但其血糖脆性高，即多一點(diǎn)高血糖，少一點(diǎn)低血糖，也是很難調(diào)。

    舉二個(gè)最常見實(shí)例。

    初診T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予“諾和銳30，14、12U iH早晚餐前15’ ”用后血糖為4.8、9、11、3.9?？煽闯鲈绮颓?、餐前略低甚至可能有低血糖危險(xiǎn)，而午、晚餐前偏高。預(yù)混的高峰是在2-8h，故應(yīng)加量早餐前的，減量晚餐前的，改為“諾和銳30，16、10U iH早晚餐前15’ ”，用后血糖為5.8、7、8.1、5.0，較理想！

    50歲T2DM男60kg，目前使用“諾和銳 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5。感覺(jué)全天均略高，早餐前明顯，于是予加量早餐前短效，加量長(zhǎng)效，改為“諾和銳 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素14U睡前iH”。

    3）DKA或高血糖高滲狀態(tài)RI的用法

    RI：0.1U/kg.h，休克或嚴(yán)重代酸的可先注射10-20U。每小時(shí)降低不超過(guò)6mmol/L為宜血糖<13.9時(shí)可改用糖水+RI。

    陳：

    >33.3時(shí)，0.2U/kg.h。（一般RI 50U+NS50ml 微泵，例如該患者50kg。即需10U /h。即調(diào)查到10ml/h）

    23.3-33.3 ——0.15 U/kg.h，即調(diào)到7.5

    13.9-23.3——0.1，即調(diào)到5

    7.8-13.8——0.05即調(diào)查到2.5

    <7.8若酮癥沒(méi)糾正要用，1U/h，即調(diào)到1。