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    隨著人們生活水平的提高和生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的變化，高尿酸血癥的患病率呈現(xiàn)越來(lái)越高的趨勢(shì)。目前，高尿酸血癥已成為威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)疾病，其與高血壓，高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭、糖尿病，腎功能異常等密切相關(guān)，尤其是高尿酸血癥引起的腎損傷相當(dāng)常見(jiàn)。

    一、高尿酸血癥會(huì)導(dǎo)致腎臟損害

    鑒于目前缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，高尿酸血癥是腎功能損害的原因或伴隨現(xiàn)象尚不能確定，但高尿酸血癥的確加重了腎臟損害。

    正常人每天尿酸的產(chǎn)生、吸收與排出量呈平衡狀態(tài)。而大部分原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)患者經(jīng)腎臟排出的尿酸明顯減少，導(dǎo)致尿酸代謝失衡，血尿酸鹽過(guò)飽和，這種失衡可持續(xù)多年。尿酸鹽結(jié)晶不僅能在關(guān)節(jié)和軟組織中沉積，而且能導(dǎo)致尿酸鹽在腎小管間質(zhì)沉積，導(dǎo)致尿道梗阻，并同時(shí)啟動(dòng)炎癥反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致腎損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高尿酸性腎病的腎損害主要位于腎小管及間質(zhì)，且血尿酸水平與間質(zhì)炎癥和腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)。

    臨床研究表明，高達(dá)40%的痛風(fēng)患者在使用有效的降尿酸藥物之前就出現(xiàn)明顯腎損害。最近的流行病學(xué)研究證實(shí)高尿酸血癥不僅是腎功能損害的原因，而且是慢性腎臟病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。日本大樣本人群的前瞻性研究表明，血尿酸水平和腎臟病進(jìn)程相關(guān)。Tomita等隨訪5.4年的結(jié)果同樣證實(shí)血尿酸水平與腎功能衰竭密切相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，血尿酸>8.5 mg/dl的患者發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是血尿酸水平為5.0~6.4 mg/dl者的8倍。此外，高尿酸血癥患者發(fā)生終末期腎病（ESRD）風(fēng)險(xiǎn)也更高，降低尿酸水平至正常范圍可減少ESRD。

    從腎臟角度講，腎功能不全則可導(dǎo)致尿酸排出減少，血尿酸水平隨之增高。但有研究發(fā)現(xiàn)，部分腎功能正常的IgA患者中血尿酸亦升高，認(rèn)為可能與腎臟尿酸排泄異常有關(guān)，其血尿酸水平與腎小管間質(zhì)病變及腎小球硬化相關(guān)的尿蛋白排泄相關(guān)，是腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化及炎癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    二、尿酸性腎病的三種臨床類(lèi)型

    尿酸引起的腎損害可表現(xiàn)為三種類(lèi)型，即慢性尿酸性腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎石病，三者可互有重疊。

    1.慢性尿酸性腎病：癥狀隱匿，表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、鏡下血尿、少量蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，逐漸出現(xiàn)慢性腎功能不全等。確定慢性高尿酸血癥后，需仔細(xì)分析是否存在其他疾病如急慢性白血病、紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤等。除此之外，還要考慮高尿酸血癥是否為腎臟病所致。慢性腎功能衰竭時(shí)由于尿酸排泄減少可導(dǎo)致血尿酸升高，但其蛋白尿往往較多，可達(dá)＋＋～＋＋＋，且很少出現(xiàn)痛風(fēng)。

    2.急性尿酸性腎?。?/strong>多見(jiàn)于繼發(fā)性高尿酸血癥，主要見(jiàn)于腫瘤放療、化療后及橫紋肌溶解綜合征，亦可見(jiàn)于高尿酸血癥患者首次給予足量促進(jìn)尿酸排泄藥物時(shí)未能給予相應(yīng)的水化治療。由于尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、造成腎小管廣泛嚴(yán)重的阻塞，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿或急性腎功能衰竭。

    3.尿酸性尿路結(jié)石：尿液中尿酸濃度增加并沉積形成尿路結(jié)石，較小結(jié)石呈沙礫狀，可隨尿排出，可無(wú)癥狀；較大結(jié)石則可梗阻尿路，引起腎絞痛、血尿，并發(fā)尿路感染、腎盂積水等。尿酸性尿路結(jié)石X線平片常不顯影，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石影。

    三、尿酸性腎病的實(shí)驗(yàn)室檢查

    診斷尿酸性腎病需依靠血尿酸水平、影像學(xué)檢查和查找尿酸鹽結(jié)晶。

    1.血尿酸的測(cè)定：測(cè)定血尿酸需患者空腹8小時(shí)以上。我國(guó)男性血尿酸正常值為148.7～416.4 μmol/L，女性為 89.2～356.9 μmol/L。通常男性>416 μmoL（7.0 mg/dl），女性為357 μmol/L（6.0 mg/dl）即診斷為高尿酸血癥，女性在絕經(jīng)期后接近男性。

    由于血尿酸受多種因素影響，存在波動(dòng)性，應(yīng)重復(fù)測(cè)定。此外，影響尿酸溶解度的因素如雌激素水平下降、尿酸與血漿蛋白結(jié)合減少、局部溫度和pH值降低等，也可促使尿酸鹽析出。小部分痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期的血尿酸在正常范圍。

    2.尿尿酸的測(cè)定：低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí)尿進(jìn)行尿尿酸的測(cè)定。若尿尿酸﹥600 mg，則為尿酸生成過(guò)多；若尿尿酸﹤600 mg，則為尿酸排泄減少。實(shí)際上，不少患者會(huì)同時(shí)存在生成增多和排泄減少。通過(guò)尿尿酸測(cè)定，可初步判定高尿酸血癥的分型，有助于降尿酸藥物的選擇及鑒別尿路結(jié)石的性質(zhì)。

    3.影像學(xué)檢查：尿酸性尿路結(jié)石在腹部X線平片常不顯影，超聲檢查可見(jiàn)回聲。X線檢查在急性關(guān)節(jié)炎期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，慢性關(guān)節(jié)炎期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、痛風(fēng)石沉積，典型者骨質(zhì)呈蟲(chóng)噬樣或穿鑿樣缺損、邊緣呈尖銳的增生硬化。

    4.腎活檢：單純的尿酸性腎病，一般不行腎活檢，但若考慮伴隨其他腎臟疾病的高尿酸血癥可考慮行腎活檢。尿酸鹽結(jié)晶呈水溶性，在普通切片內(nèi)被溶解，僅見(jiàn)放射狀的無(wú)色針狀結(jié)晶，冰凍切片或純酒精固定的腎組織中，呈藍(lán)色針狀結(jié)晶。急性尿酸性腎病時(shí)可見(jiàn)腎小管管腔內(nèi)尿酸鹽沉積，阻塞腎小管，近端腎小管擴(kuò)張。慢性尿酸性腎病的早期僅在髓袢和集合管內(nèi)出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，進(jìn)而出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞損傷崩解。尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積導(dǎo)致淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)、多核巨細(xì)胞形成和間質(zhì)纖維化，隨后出現(xiàn)腎小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄和腎小球硬化。

    四、治療以降低血尿酸水平為主

    控制尿酸水平是防止高尿酸血癥腎病、延緩腎功能減退的重要措施。要根據(jù)血尿酸升高的機(jī)制、腎功能狀況、是否有腎結(jié)石等選擇恰當(dāng)?shù)慕的蛩崴幬?，延誤診斷或治療不當(dāng)則可發(fā)展至尿毒癥。

    對(duì)于高尿酸血癥患者的血尿酸達(dá)什么水平開(kāi)始積極治療仍存在爭(zhēng)議。中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的“原發(fā)性痛風(fēng)診治指南”中指出，血尿酸水平低于535 μmol/L且無(wú)痛風(fēng)家族史者一般無(wú)需藥物治療，但應(yīng)控制飲食，避免誘因，并密切隨訪。如果血尿酸水平高于535 μmol/L，則需使用降尿酸藥物。如果患者患有高血壓、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等疾病，應(yīng)在治療這些疾病的同時(shí)，適當(dāng)降低血尿酸。英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)和英國(guó)風(fēng)濕病衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員協(xié)會(huì)發(fā)布的“痛風(fēng)治療指南”認(rèn)為，確定降低血尿酸水平的長(zhǎng)期特殊治療策略時(shí)要考慮痛風(fēng)發(fā)作所帶來(lái)的痛苦和（或）痛風(fēng)石所致的損害，同時(shí)指出，通過(guò)干預(yù)高尿酸攝入的生活習(xí)慣和在部分患者中采用低嘌呤飲食的非藥物治療降低血尿酸的結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)治療的成敗可能有點(diǎn)武斷。

    1.一般治療
    1）飲食控制  應(yīng)采用低熱能膳食，保持理想體重，避免高嘌呤食物。含嘌呤較多的食物主要包括動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚(yú)、蛤、蠔等海味及濃肉湯，其次為魚(yú)蝦類(lèi)、肉類(lèi)、豌豆等。而各種谷類(lèi)制品、水果、蔬菜、奶制品、雞蛋等含嘌呤最少。嚴(yán)格戒飲各種酒類(lèi)。每日飲水應(yīng)在2000 ml以上。
    2）避免誘因  避免暴食、酗酒、受涼受潮、過(guò)度疲勞、精神緊張，防止關(guān)節(jié)損傷、慎用影響尿酸排泄的藥物，如部分利尿劑、小劑量阿司匹林等。

    2.藥物治療
    1）抑制尿酸生成藥物 別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，減少尿酸生成。用于尿酸產(chǎn)生過(guò)多型的高尿酸血癥或不宜使用促尿酸排泄藥者，也可用于繼發(fā)性痛風(fēng)。若腎功能正常，別嘌醇的初始劑量為100 mg（每日1次），逐漸增至100~200 mg（每日3次），300 mg以?xún)?nèi)也可每日1次，超過(guò)300 mg，則分次口服，每日最大劑量800 mg。主要副作用有胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、肝腎功能損害等，停藥及給予相應(yīng)治療后一般均能恢復(fù)，偶有壞死性皮炎發(fā)生。用藥期間也可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)，可輔以秋水仙堿治療。對(duì)于腎功能不全者，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)節(jié)用藥劑量，并定期檢查肝、腎功能和血、尿常規(guī)等。
    2）促尿酸排泄藥  促尿酸排泄藥可抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收從而促進(jìn)尿酸排泄以降低血尿酸水平。尿酸生成過(guò)多者不宜使用促尿酸排泄藥，以防止大量尿酸在腎臟過(guò)飽及析出結(jié)晶導(dǎo)致急性腎功能衰竭。腎功能正?；蜉p度異常、無(wú)尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病的患者可選用排尿酸藥。但用藥期間應(yīng)服用堿性藥物如碳酸氯鈉l~2 g，每日3次，或堿性合劑10 ml，每日3次，使尿pH值保持在6.5左右。并囑患者大量飲水，增加尿量。但尿液過(guò)堿，也可形成鈣質(zhì)結(jié)石。

    除臨床常用的促尿酸排泄藥外，有研究表明，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如纈沙坦）在抑制RAS、有效降壓的同時(shí)，還能降低血尿酸水平，高血壓伴高尿酸血癥的患者可考慮選用此類(lèi)藥物?；钚蕴靠蓮哪c道吸附尿酸、肌酐等物質(zhì)，有利于尿酸的排泄。必要時(shí)可對(duì)高尿酸血癥進(jìn)行血液透析治療。