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    近年來，保乳手術(shù)在我國已經(jīng)成為臨床廣泛使用的一種乳腺癌治療方法。無論從保乳手術(shù)療效還是手術(shù)所需的實(shí)施條件，在二級以上醫(yī)院幾乎不存在開展該項(xiàng)技術(shù)的障礙，因此保乳手術(shù)開展的廣度和數(shù)量都很迅猛。但在臨床實(shí)踐中，由于各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件不同，仍然還存在著不少需要解決的實(shí)際問題，因此有必要就一些具體問題予以討論，以期達(dá)成共識，更好地服務(wù)于患者。

    1.趨勢：保乳手術(shù)率下降至50%左右

    一種治療方式的產(chǎn)生，與當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件和社會文化背景密切相關(guān)?；仡?894年開展的Halsted乳腺癌根治手術(shù)，當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生的主要困擾是術(shù)后極高的局部復(fù)發(fā)率（約70%）。該術(shù)式的使用使得乳腺癌局部復(fù)發(fā)率迅速下降到20%左右。加之當(dāng)時(shí)對于乳腺癌區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的理論研究，從理論上找到了手術(shù)取得巨大療效的依據(jù)，確立了Halsted乳腺癌根治手術(shù)在乳腺癌治療中的主導(dǎo)地位。

    保乳手術(shù)的開展至今已有20余年。在起始研究階段，臨床上面臨迫切需要解決的問題是：通過擴(kuò)大手術(shù)的方式臨床上已經(jīng)無法獲得更高的生存率，同時(shí)全身治療的使用和療效日益受到重視，加之患者對生活質(zhì)量的改善要求等，迫切需要一種技術(shù)滿足這種臨床需求。同時(shí)，對腫瘤的生物學(xué)行為認(rèn)識和轉(zhuǎn)移模式的研究以及分子水平的實(shí)驗(yàn)技術(shù)應(yīng)用于臨床，為保乳手術(shù)提供了豐富的理論和實(shí)驗(yàn)支持。

    由于保乳手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有巨大優(yōu)勢，使得西方國家的保乳手術(shù)率在開展初期達(dá)到70%以上。經(jīng)過20多年的總結(jié)，人們逐漸認(rèn)清了該術(shù)式的優(yōu)勢和主要問題，目前保乳手術(shù)率已經(jīng)下降至50%左右。這除了與保乳手術(shù)復(fù)發(fā)率偏高以及臨床發(fā)現(xiàn)DCIS等廣泛病變的增加相關(guān)外，還與近年來整形手術(shù)的廣泛開展和技術(shù)提高有密切關(guān)系。

    對于DCIS的手術(shù)方式一直存在爭論。從預(yù)后的角度考慮，DCIS是一種可通過手術(shù)治愈的疾病。從疾病的特點(diǎn)考慮，DCIS具有多中心性特點(diǎn)，存在臨床診斷低估的可能，仍有轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺园┑目赡堋ｏ@然，未經(jīng)術(shù)前詳細(xì)檢查評估而選擇的保乳手術(shù)不是一種恰當(dāng)選擇。現(xiàn)階段的臨床變化趨勢也證實(shí)了這一點(diǎn)。

    在各種乳腺癌治療指南中，保乳手術(shù)的選擇都強(qiáng)調(diào)了患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)。因?yàn)槲覀儫o法告知一位患者，在一個具體個體上，不同術(shù)式的預(yù)后對其生命以及心理到底意味著什么。

    2.必然：保乳術(shù)后的復(fù)發(fā)及處理

    保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)與全乳切除不同，前者主要與切緣和多中心病灶有關(guān)，后者主要與腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)。也就是說保乳手術(shù)的復(fù)發(fā)，是手術(shù)方式本身帶來的高局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，高局部復(fù)發(fā)率是這種手術(shù)方式的必然結(jié)果。雖然放療可顯著降低局部復(fù)發(fā)，使得局部復(fù)發(fā)率由20%以上（不放療）降至5%~8%，但與全乳切除手術(shù)（3%以下）相比，仍然略高。對于那些可獲得長期生存的患者，局部復(fù)發(fā)率的增加會降低遠(yuǎn)期生存率。這一點(diǎn)尤其應(yīng)該向患者交待清楚。

    保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，在處理方式上大多采用全乳切除。其再次手術(shù)后的生存率和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率很少有文獻(xiàn)報(bào)道，一是與病例數(shù)較少有關(guān)，二是與這類患者都作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例來統(tǒng)計(jì)，其生存率顯然不能真實(shí)反應(yīng)治療方式的療效。因此，保乳術(shù)后的復(fù)發(fā)首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是盡可能地減少人為的因素，即確切保證切緣陰性和準(zhǔn)確的術(shù)前評估，除外多中心病灶。

    3.禁忌：保乳手術(shù)更強(qiáng)調(diào)禁忌人群

    保乳手術(shù)的適宜人群并沒有很嚴(yán)格的定義，臨床上只是給出了幾條主要原則，包括切緣陰性，美觀滿意度等。保乳手術(shù)的不適宜人群主要依據(jù)為是否能夠術(shù)后使用放療而定。對于那些術(shù)后不能使用放療的患者均列為手術(shù)禁忌。因此在歐美國家很少談及保乳手術(shù)的適應(yīng)癥，而主要強(qiáng)調(diào)的是保乳手術(shù)的禁忌證，包括絕對禁忌證和相對禁忌證?？梢哉f，除去那些術(shù)后無法放療的病例均可考慮實(shí)施保乳手術(shù)，而不是規(guī)定哪些病例適合保乳手術(shù)，其余未提及者為不適合病例。

    4.挑戰(zhàn)：保乳手術(shù)的切緣評估

    保乳手術(shù)的切緣問題對外科和病理科均是一個挑戰(zhàn)。外科總是在保證切緣陰性與乳腺外型美觀之間尋求平衡。乳腺外科醫(yī)生切莫為了獲得一個滿意的外型而以不充分的切緣為代價(jià)，因此整形外科醫(yī)生的術(shù)前和術(shù)中會診至關(guān)重要。乳腺外科醫(yī)生也應(yīng)該具備一些整形外科的理念和知識。這樣才能給患者提供滿意的治療。

    病理科試圖找到一種術(shù)中可以全方位、快速、準(zhǔn)確診斷切緣陰性的方法。但到目前為止，腫瘤的大切片病理和石蠟切片仍是臨床檢查切緣陰性完整性和可靠性的最佳方法。國外有的醫(yī)院甚至不做術(shù)中的冰凍病理檢查，只等術(shù)后的石蠟病理，這樣做無疑會增加二次手術(shù)的機(jī)會。在我國似乎難于為患者和醫(yī)生所接受。

    5.爭議：保乳術(shù)前的MRI評估

    在保乳手術(shù)前，乳腺M(fèi)RI檢查的地位和意義一直存在爭議。資料顯示，術(shù)前MRI檢查較常規(guī)檢查（鉬鈀和B超）可多發(fā)現(xiàn)10%以上的多中心病灶。但如果不改變術(shù)式仍行保乳手術(shù)，術(shù)后加用放療后的局部復(fù)發(fā)率并未見顯著增加；而改變術(shù)式即行全乳切除的患者，術(shù)后生存率也未有顯著改善。上述試驗(yàn)都是一些小樣本的觀察，還有待于更多的資料總結(jié)確認(rèn)，因此對于術(shù)前是否行乳腺M(fèi)RI檢查目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。