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    ATLAS ACS 2 TIMI 51試驗(yàn)中ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）隊(duì)列的研究結(jié)果與總體急性冠脈綜合征（ACS）人群的結(jié)果類似，利伐沙班（xarelto，拜耳/強(qiáng)生）2.5mg每日兩次的療效優(yōu)于5mg每日兩次。

    8月29日，在ESC2012年會(huì)上，Jessica Mega博士（波士頓布里格姆婦女醫(yī)院提交了研究數(shù)據(jù)，她指出一直以來(lái)STEMI人群的長(zhǎng)期抗凝治療是研究者特別感興趣的，這些患者也是ATLAS-2 TIMI51研究預(yù)先設(shè)定的分組。

    但ESC會(huì)議上參與STEMI分析討論的Andreas Zeiher博士（法蘭克福大學(xué)）認(rèn)為，雖然2.5mg利伐沙班降低這一人群心臟事件的研究結(jié)果令人鼓舞，目前批準(zhǔn)該藥用于STEMI的地區(qū)相對(duì)有限。

    目前FDA正根據(jù)ATLAS ACS 2 TIMI51研究結(jié)果批準(zhǔn)利伐沙班用于ACS這一適應(yīng)癥。FDA最近要求廠家提供失訪患者的額外數(shù)據(jù)。

    ATLAS ACS 2 TIMI 51試驗(yàn)比較了15 526名ACS患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上使用兩劑新型抗凝血藥物利伐沙班與安慰劑的治療結(jié)果。去年報(bào)告的總體研究結(jié)果表明，利伐沙班可降低心臟事件，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

    Zeiher博士指出，STEMI人群的結(jié)果與ACS患者的總體結(jié)果存在疊加。此外，他指出，STEMI組安慰劑事件發(fā)生率與總體ACS人群“完全一致”，表明一旦病情穩(wěn)定后，STEMI和非ST段抬高急性冠脈綜合征患者在長(zhǎng)期隨訪階段具有相同的風(fēng)險(xiǎn)。

    Zeiher博士指出，總體研究發(fā)現(xiàn)5mg利伐沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)太高，他補(bǔ)充說(shuō)“我認(rèn)為我們可以預(yù)見(jiàn)5mg給藥劑量不會(huì)適用于臨床。”

    出血風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間而增加

    雖然2.5mg利伐沙班的出血率低于5mg，但Zeiher認(rèn)為出血與時(shí)間的線性關(guān)系值得關(guān)注。“如果延長(zhǎng)治療將會(huì)有什么結(jié)果？”。他還指出，效能曲線在早期就出現(xiàn)明顯差異，30天時(shí)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)稍低于研究結(jié)束時(shí)（2年）。“所以我們或許可以縮短治療時(shí)間，”他建議。

    利伐沙班何種情況適用？

    Zeiher說(shuō)研究數(shù)據(jù)提出了許多臨床問(wèn)題，其中最重要的是利伐沙班是否可以與用于治療ACS的其他藥物聯(lián)用。他指出，普拉格雷（Effient，禮來(lái)/Ddaiichi-sanyo）和替卡格雷（brilinta，阿斯利康）是目前首選用于治療STEMI的抗血小板藥物，但ATLAS ACS 2 TIMI 51試驗(yàn)中利伐沙班是與氯吡格雷聯(lián)用的。“不使用普拉格雷和替卡格雷是因?yàn)閾?dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)。但是我們必須知道利伐沙班聯(lián)合這些更有效的抗血小板藥物是否會(huì)增加出血危險(xiǎn)。”

    Zeiher博士進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)指出，如果利伐沙班被批準(zhǔn)用于治療ACS，那么利伐沙班治療3種不同心血管疾病適應(yīng)癥時(shí)有3種不同劑量：心房顫動(dòng)每天20mg；深靜脈血栓和肺栓塞（DVT/PE）20~30mg/d；ACS 2.5mg每日兩次。“如果一個(gè)ACS合并AF患者，我們?cè)撊绾谓o藥？是否減少劑量為2.5mg每日兩次？如何治療心肌梗死后的AF患者？”這些問(wèn)題需要我們進(jìn)一步探索。

    歐洲STEMI指南推薦利伐沙班

    他指出，新版歐洲STEMI指南已經(jīng)采納了ATLAS ACS2的研究數(shù)據(jù)。聯(lián)合阿司匹林加普拉格雷或替卡格雷已是ⅠB級(jí)推薦，證據(jù)級(jí)別高于ATLAS ACS2試驗(yàn)中采用的阿司匹林加氯吡格雷方案。但利伐沙班2.5mg每日兩次是ⅡB類推薦，建議用于因任一原因使用阿司匹林和氯吡格雷但出血風(fēng)險(xiǎn)低的特定患者。

    目前的分析集中于7817名STEMI患者。結(jié)果顯示，2.5mg劑量減少心臟事件、心血管死亡和全因死亡，但增加出血事件。

    ATLAS ACS 2 TIMI 51得出的結(jié)論是2.5毫克，每天兩次的利伐沙班可以減少STEMI患者血栓性事件，為該類患者的治療提供了一種有效的策略。

    資料來(lái)源：ATLAS ACS 2 TIMI 51: 2.5-mg rivaroxaban cuts cardiac events in STEMI