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    急性心梗（AMI）是心內(nèi)科急危重癥，嚴重威脅患者生命。目前，急診介入治療（PCI）是最有效的急診再灌注方法，急診PCI術(shù)途徑包括：經(jīng)股動脈、經(jīng)橈動脈、經(jīng)尺動脈、經(jīng)肱動脈，其中經(jīng)股動脈途徑介入治療（Transfemoral Intervention, TFI）是經(jīng)典途徑，其操作簡單、方便易行，但并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后患者臥床時間長；經(jīng)橈動脈途徑介入治療（Transradial Intervention, TRI）近年來得到越來越廣泛應(yīng)用，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但技術(shù)掌握略顯困難；經(jīng)尺動脈、經(jīng)肱動脈途徑因操作難度較大，只做為特殊情況下的備選途徑。

    PCI作為冠狀動脈血運重建的一種微創(chuàng)方法，始于1977年由德國醫(yī)生Andreas Gruentzig實施的世界上第一例經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）。此后的30年里，以 PTCA為基礎(chǔ)的PCI技術(shù)迅速發(fā)展，成為冠心病血運重建治療的重要手段。1989年，加拿大醫(yī)生Campeau首先報道了穿刺橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)的安全性和可行性。 1992和1993年，荷蘭醫(yī)生Kiemeneij等先后報道了經(jīng)橈動脈經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)及支架置入術(shù)，使PCI進入了新紀(jì)元。魏盟教授于1999年在《中華心血管病雜志》首先發(fā)表了經(jīng)橈動冠脈造影術(shù)（Transradial Angiography, TRA）及TRI術(shù)的學(xué)術(shù)論文，標(biāo)志著TRI術(shù)在國內(nèi)的正式開展，之后，國內(nèi)TRA及TRI發(fā)展迅速，2006年國內(nèi)163家醫(yī)院共進行了108 658例TRA和45176例TRI，2007年，111家醫(yī)院參與調(diào)查，共進行了115124例TRA（占冠狀動脈造影總數(shù)的60.24％）和48379例TRI（占PCI總數(shù)的56.28％）。目前，經(jīng)橈動脈已成為國內(nèi)PCI術(shù)的主要途徑。

    對于AMI直接PCI術(shù)，近十年來，國內(nèi)外進行大量急診TRI的嘗試。搶救AMI關(guān)鍵在于縮短罪犯血管再通時間，所謂時間就是心肌，時間就是生命。經(jīng)橈動脈PCI能否獲得與股動脈相似的再灌注時間是影響預(yù)后的關(guān)鍵。Louvard在一個雙中心的注冊研究中發(fā)現(xiàn)急診TRI治療AMI成功率與經(jīng)股動脈相似，且穿刺點嚴重出血并發(fā)癥少。Ziakas對155個AMI患者分別通過不同途徑行直接或補救PCI，結(jié)果也提示兩組有相似的手術(shù)成功率，住院期間MACE無顯著性差異，但經(jīng)股動脈組血管并發(fā)癥明顯增多。之后國內(nèi)外多個研究也證實了急診TRI的可行性、安全性。在我國，急診TRI 發(fā)展迅速，2007年所調(diào)查的115124例TRA 中，急診TRI 2284例，占急診PCI總數(shù)的 31.99％，并發(fā)癥發(fā)生率低于2.9％。2011年，上海市第六人民醫(yī)院完成急診PCI 215例，其中急診TRI 201例，占93.5％％。在德國慕尼黑剛結(jié)束的2012ESC會議上，公布了2012ESC AMI-STEMI治療指南，新的指南對于急診PCI也建議TRI。

    急診TRI適用于絕大多數(shù)需行急診PCI的AMI患者。AMI患者一般狀態(tài)較差，容量不足，且需強化抗栓治療，使經(jīng)股動脈行急診PCI后穿刺局部的大出血、皮下血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后血腫、皮膚破潰感染及拔除鞘管時迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的危險增加，同時因延長了臥床和住院時間，增加了深靜脈血栓形成及肺栓塞的風(fēng)險。而與其相比較，急診TRI優(yōu)點明顯：橈動脈走行表淺，無重要的靜脈與神經(jīng)伴行，不易發(fā)生與穿刺有關(guān)的血管神經(jīng)損傷；創(chuàng)傷小，易于止血，血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等出血或血管并發(fā)癥少，更不易發(fā)生危及生命的大出血；患者心理壓力輕，易于接受；術(shù)后無體位限制，易于整體病情恢復(fù)，尤其對于急性心梗伴左心功能不全者，避免了加重心衰的強迫平臥位；術(shù)后方便護理；縮短住院時間，減少住院費用。

    急診TRI手術(shù)操作與擇期TRI相仿，器械選擇上應(yīng)更有利于縮短手術(shù)時間。穿刺點多選擇橈骨莖突近心端2～3cm處；造影時推薦使用左右冠共用導(dǎo)管如Tig導(dǎo)管等，減少器械重復(fù)進出上肢動脈可能導(dǎo)致的血管痙攣；多選擇6F指引導(dǎo)管完成PCI 手術(shù)。為縮短手術(shù)時間，也可選擇左右冠共用指引導(dǎo)管同時完成造影及PCI術(shù)，如 6F IL指引導(dǎo)管。當(dāng)然，根據(jù)手術(shù)需要，其他造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管均可選擇，為增加支撐力，必要時可利用5進6技術(shù)。之后手術(shù)操作與TFI或擇期TRI相當(dāng)。

    任何事情皆有其兩面性，TRI也是如此，并非所有AMI均可行急診TRI，以下情況應(yīng)考慮TFI：
    （1）持續(xù)心源性休克。病人的休克狀態(tài)絕大多數(shù)是由于冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死，從而影響心肌收縮力和心室泵功能，再加上神經(jīng)反射及血容量不足，導(dǎo)致血壓下降以至危及生命。在此情況下橈動脈常捫不清，穿刺成功率低，多次穿刺又將浪費寶貴的搶救時間，故首選股動脈途徑行PCI。
    （2）病情嚴重，生命危在旦夕?；颊咝墓：蟪霈F(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡或因惡性心律失常經(jīng)多次心肺復(fù)蘇，病情極度危重，需盡快PCI并盡早結(jié)束手術(shù)，應(yīng)首選TFI。
    （3）術(shù)后需IABP輔助。估計術(shù)后需IABP的患者，因最終需穿刺股動脈，也應(yīng)放棄橈動脈途徑。對于術(shù)中即需要IABP輔助的患者，也可嘗試單側(cè)股動穿刺+ 單側(cè)橈動脈穿刺途徑，從而避免雙側(cè)股動脈穿刺，盡量減少并發(fā)癥。
    （4）橈動脈途徑操作困難或存在禁忌。急診PCI術(shù)，橈動脈穿刺失敗、導(dǎo)絲導(dǎo)管到位困難、或其他原因預(yù)計將嚴重影響手術(shù)進程時，不應(yīng)耗費過多時間，而應(yīng)該果斷改行股動脈途徑。對于存在橈動脈穿刺禁忌的情況，如同側(cè)尺動脈閉塞、橈動脈閉塞、局部動靜脈造瘺、穿刺局部外傷或感染等，應(yīng)首選股動脈途徑。
    （5）初學(xué)TRI的術(shù)者，因為初學(xué)者穿刺橈動脈的時間要明顯大于穿刺股動脈。

    另外，采取急診TRI時，也應(yīng)注意一些常見并發(fā)癥，例如出血、穿刺點局部血腫、上肢動脈走行區(qū)的血腫、感染等，更應(yīng)避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，例如骨筋膜室綜合癥、神經(jīng)損傷致爪型手、壓迫時間過長致局部組織壞死等?？傊?，急診TRI是一種有著廣闊前景的核心技術(shù)，能夠達到經(jīng)股動脈急診PCI相似的手術(shù)成功率和預(yù)后，且血管并發(fā)癥少，效益-費用比高，優(yōu)勢明顯，但橈動脈冠脈技術(shù)學(xué)習(xí)周期長，操作難度高，同時也要注意選擇合適患者，并避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。