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患者男，57歲。因“腹部陣發(fā)性脹痛伴肛門(mén)停止排氣排糞3 d"于2012年2月1日入院?；颊咴?011年確診為“賁門(mén)潰瘍型腺癌”在外院行賁門(mén)癌擴(kuò)大根治術(shù)(全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合、肝部分切除和左腎上腺部分切除)，術(shù)后常規(guī)予以化療(具體不詳)。此次起病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查，提示賁門(mén)癌術(shù)后表現(xiàn)、盆腹腔大量積液”;腹水涂片示“紅細(xì)胞(+)、白細(xì)胞(一)”，按“腸梗阻”予禁食、抗感染、胃腸減壓、右下腹置管引流和抑制消化液分泌等對(duì)癥治療，但患者腹痛無(wú)法緩解，并出現(xiàn)無(wú)尿，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院時(shí)門(mén)診測(cè)血壓僅80/50 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa ) o查體:腹膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，無(wú)腸鳴音，移動(dòng)性濁音(+)，右下腹留置中心靜脈導(dǎo)管（Arrows管)，引出少許淡血性液體。門(mén)診血生化檢驗(yàn)指標(biāo)提示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0x109/L，凝血酶原時(shí)間20.7/s，部分凝血活酶時(shí)間56.6s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.79,肌酐369 μmol/L淀粉酶414 U/L,D一二聚體2.34 mg/L。立即予補(bǔ)液、抗休克等處理及術(shù)前準(zhǔn)備后，急診剖腹探查。

開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量血性積液，見(jiàn)小腸疝入代胃空腸與橫結(jié)腸裂隙，從Treitz韌帶以遠(yuǎn)15 cm至回盲部廣泛小腸壞死(包括代胃空腸)，腸管均呈紫黑色，無(wú)蠕動(dòng)表現(xiàn)，遂決定行小腸廣泛壞死切除加空腸結(jié)腸吻合術(shù)。分離結(jié)扎從Roux-en-Y吻合口至回盲部(包括代胃空腸)小腸系膜，食管下段予以75 mm切割閉合器(美國(guó)強(qiáng)生公司)閉合，回盲部殘端可吸收絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，近端空腸殘端75 mm切割閉合器(美國(guó)強(qiáng)生公司)閉合，橫結(jié)腸與空腸對(duì)系膜緣做一3.0 cm切口，間斷縫合，完成側(cè)側(cè)吻合。患者術(shù)中一直血壓不穩(wěn)定，術(shù)中出血約300 ml,輸紅細(xì)胞懸液4 U,輸血漿500 ml}術(shù)后診斷:(l)感染性休克;（2 )腸梗阻;(3)腹內(nèi)疝導(dǎo)致小腸廣泛壞死;(4 )腎功能不全;(5)賁門(mén)癌術(shù)后?；颊咝g(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室，病情平穩(wěn)后針對(duì)短腸綜合征予以康復(fù)治療。于2月5日出院。

食管癌或賁門(mén)癌術(shù)后由于患者自身因素、腫瘤分期和手術(shù)因素及圍手術(shù)期處理等不同，術(shù)后可能發(fā)生各類并發(fā)癥。本例結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)考慮為術(shù)后腹內(nèi)疝導(dǎo)致小腸廣泛壞死。導(dǎo)致術(shù)后腹內(nèi)疝的原因既有手術(shù)方式本身的缺陷，又有術(shù)中操作的失誤，例如首次手術(shù)時(shí)沒(méi)有關(guān)閉手術(shù)留下的有關(guān)間隙，會(huì)成為術(shù)后腹內(nèi)疝的隱患;另外，腹內(nèi)痛又與腸管功能改變、蠕動(dòng)紊亂有關(guān)。本例患者入院時(shí)主要為腸梗阻和腹膜炎表現(xiàn)，腹穿有淡血性液體，急診剖腹探查發(fā)覺(jué)為腹腔內(nèi)拍l導(dǎo)致的小腸廣泛缺血性壞死。此病例結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)，考慮首次手術(shù)食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)時(shí)未對(duì)“Y”側(cè)壁系膜進(jìn)行固定縫合而遺留空隙，因而小腸痛入代胃空腸與橫結(jié)腸裂隙，造成腸管血運(yùn)障礙、腸梗阻表現(xiàn)，在地方醫(yī)院保守治療3d后發(fā)展成為絞窄性腸壞死。

手術(shù)是治療腹內(nèi)疝的唯一途徑，手術(shù)方式為還納復(fù)位疝入的腸管，恢復(fù)腸管血運(yùn)，盡量降低腸管壞死切除率。手術(shù)中對(duì)腸管活力的判斷，特別是對(duì)廣泛性小腸壞死者、正常小腸殘留不足1 m者更應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)堅(jiān)持反復(fù)用濕熱鹽水紗布熱敷至少30 min以上，觀察腸壁色澤及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，必要時(shí)在腸系膜根部注射1%利多卡因，再?zèng)Q定是否行廣泛性壞死腸段切除。本例患者小腸從Treitz韌帶以遠(yuǎn)15 cm至回盲部都已廣泛壞死，故只能行小腸廣泛壞死切除加空腸結(jié)腸吻合。另外，術(shù)中注意關(guān)閉可能遺留的腹腔間隙，以免再次發(fā)生腹內(nèi)疝。