臨床思考：發(fā)熱伴眼瞼浮腫時不要忘了這個??！
2018-08-03 14:32
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：南山雪
[導讀]
傳染性單核細胞增多癥（infectionsmononucleosis，IM）是兒科臨床常見的由EB病毒引起的急性或亞急性傳染病。臨床表現常缺乏特異性，近年來IM病程中伴發(fā)眼瞼浮腫逐漸引起重視，并被視為IM主要癥狀之一，典型病例臨床診斷并不困難，病變可累及全身各個系統(tǒng)，臨床表現多樣，在兒科并不少見,并有逐年增多趨勢。
主訴：發(fā)熱3天，發(fā)現雙眼瞼浮腫1天。
現病史：患兒于3天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫39.5℃，伴頭痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，無流涕、咳嗽，無嘔吐，無腹瀉，口服"小兒退熱藥（具體不詳）"，體溫下降至正常，1天后復又發(fā)熱，體溫達40°C，仍無咳嗽、咳痰癥狀，無驚厥發(fā)作，家人發(fā)現患兒眼瞼浮腫，今為進一步治療來我院就診，門診以 "1.急性上呼吸道感染；2.眼瞼浮腫原因？"收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神可，食欲可，小便正常，大便略稀，一日2-3次，量不多。
既往史：既往身體健康，無肝炎、結核等傳染病史及傳染病接觸史，無外傷、手術史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，按計劃接種卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰質炎疫苗，百白破疫苗等。
個人史：患兒系第1胎第1產，足月順產，出生情況良好，無窒息搶救史，生后母乳及奶粉混合喂養(yǎng)，未添加輔食，生長發(fā)育順序正常，營養(yǎng)、發(fā)育、智力同健康同齡兒。
家族史：父母均健康，非近親婚配，否認家族中遺傳病史及傳染病史。
入院體檢：T39.2℃ P136次／分 R 30次／分 Wt14.0Kg 男性患兒，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主**，查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點，卡疤不紅。左側頸部捫及2個淋巴結，黃豆大小，不粘連，無壓痛，余淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，雙側眼瞼浮腫，眼窩無凹陷，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無扇動?？诖綗o干裂，口角無皰疹，無口周蒼白圈，口腔黏膜光滑，咽部明顯充血，軟腭可見針尖狀出血點、無皰疹及潰瘍，雙側扁桃體無腫大，未見膜狀物覆蓋。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈不顯露，未見胃腸蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常，無**潮紅。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，各關節(jié)無紅腫。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側布氏征、克氏征、巴彬斯基征陰性。
輔助檢查： 血常規(guī)+CRP+SAA：WBC:27.3×10^9/L N: 58.4% L 30.8% Hb:110g/L PLT214×10^9/L；CRP18.39mg/l；SAA432mg/L；EBV-IgM：陽性。尿常規(guī)：（-）。
診斷標準：①發(fā)熱時間長，一般維持在 2 周左右，體溫波動在 39.0℃左 右，偶亦可高達 40.0℃。②淋巴結腫大：每一例均有淋巴結腫大，無粘連或壓痛，只要為雙側前后頸部，且后頸部較前頸部先現，淋巴結亦可出現在腋窩。③咽峽炎：80%以上 患兒出現咽痛激咽峽炎。扁桃體充血、腫大，其上覆蓋灰白色假膜，易剝離。④ 肝脾腫大：發(fā)病約 1 周多可觸及脾臟 1～3 cm，伴輕壓痛。約 20%病例可有肝腫大，肝區(qū)疼痛。⑤皮疹：出現率低于 10%。多在病程 4～10 d 出現。3～7 d 即消 失。⑥實驗室檢查：血象改變以淋巴細胞增高為主。白細胞總數只中度增加。白 細胞分類可見 50%以上為淋巴細胞，且有 10%以上為非典型性淋巴細胞。血清 嗜異性凝集反應陽性。EB 病毒抗體測定陽性，或培養(yǎng)出 EB 病毒。但上述診斷標準中，顯然沒有眼瞼浮腫之描述。IM伴眼瞼浮腫的機制，現有資料認為是由于頸部淋巴結腫大，進一步壓迫靜脈，靜脈回流障礙所致。個別眼瞼浮腫的患兒可能與 EBV 感染，B 淋巴細胞后引起的腎小管-間質免疫損傷，合并輕微的間質性腎炎有關，臨床浮腫多為輕度。該病伴眼瞼浮腫者在國內尚缺乏系統(tǒng)報告，尚有待完善資料，以引起臨床重視。
發(fā)熱是臨床常見的癥狀之一，而上呼吸道感染因其部位特殊居于呼吸道疾病之首。本例病初表現很像上呼吸道感染，但仔細分析，接踵而至的表現如頸部淋巴結腫大、咽部針尖狀出血點等難以單純用上感來解釋，那么，臨床考慮哪些疾病，現結合病史、查體及輔助檢查，擬將病因分析如下：
1.菊池?。阂卜Q組織細胞壞死性淋巴結炎 。在1972年分別由M. Kikuchi和Fujimoto于在日本發(fā)現。菊池病癥狀表現是發(fā)熱、淋巴結腫大、皮疹和頭痛。罕見肝脾腫大和神經系統(tǒng)癥狀，神經系統(tǒng)癥狀類似于腦膜炎。有時被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結核，淋巴瘤或病毒性淋巴結炎。本例反復發(fā)熱不退，有頸部淋巴結腫大，不能完全排除。但菊池病患者有淋巴結腫大隨發(fā)熱升高與下降而消長特點，而且血常規(guī), 中性粒細胞偏少, 低于正常參考值的下限, 淋巴細胞計數正常；長期發(fā)熱的病人, 血紅蛋白可低于正常, 呈輕度或中度的貧血。與本例不符，可以排除；
2.某些特殊病原體感染：比如支原體、衣原體、麻疹、百日咳、腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒感染等。患兒雖有發(fā)熱，無呼吸道咳嗽癥狀，而且按程序預防接種，入院后查MP-AB(-),可以排除肺炎支原體感染、麻疹、百日咳、衣原體感染等；腺病毒3型、4型、7型感染時表現為咽結膜熱，臨床主要表現為發(fā)熱、咽炎、結膜炎三大癥狀。與本例不符，可以排除；
3.血液系統(tǒng)疾?。罕纠邪l(fā)熱、頸部淋巴結腫大，需考慮何杰金氏病的可能。應該進一步檢查排除之；
4.川崎?。菏且环N以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。高發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，男多于女，成人及3個月以下小兒少見。臨床多表現可有發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結腫大、眼結合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。本例患兒無一過性皮疹及其其它體征，似可排除；
5.幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JRA），既往稱幼年型類風濕性關節(jié)炎，是小兒時期一種常見的結締組織病，以對稱性多關節(jié)慢性炎癥為其主要特點，并伴有全身多系統(tǒng)的受累的自身免疫性疾病。全身型早期可無關節(jié)癥狀，表現為血象高、反復發(fā)熱、抗生素治療無效等表現，與本例類似，但是患者常有肝脾增大等表現，本例需進一步排除。
6.流行性出血熱：又稱腎綜合征出血熱。是由流行性出血熱病毒（漢坦病毒）引起的，以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。以發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現。本例有皮膚黏膜出現、滲出現象，但血小板支持，尿常規(guī)正常，故可排除。
發(fā)熱咽紅似上感，血象異常莫跑偏。眼瞼水腫病因多，鑒別診斷仔細談。
小兒發(fā)熱未退，又現眼瞼浮腫。酷似膿毒血癥，呼吁大家厘清。
一、病例回顧：
主訴：發(fā)熱3天，發(fā)現雙眼瞼浮腫1天。
現病史：患兒于3天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫39.5℃，伴頭痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，無流涕、咳嗽，無嘔吐，無腹瀉，口服"小兒退熱藥（具體不詳）"，體溫下降至正常，1天后復又發(fā)熱，體溫達40°C，仍無咳嗽、咳痰癥狀，無驚厥發(fā)作，家人發(fā)現患兒眼瞼浮腫，今為進一步治療來我院就診，門診以 "1.急性上呼吸道感染；2.眼瞼浮腫原因？"收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神可，食欲可，小便正常，大便略稀，一日2-3次，量不多。
既往史：既往身體健康，無肝炎、結核等傳染病史及傳染病接觸史，無外傷、手術史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，按計劃接種卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰質炎疫苗，百白破疫苗等。
個人史：患兒系第1胎第1產，足月順產，出生情況良好，無窒息搶救史，生后母乳及奶粉混合喂養(yǎng)，未添加輔食，生長發(fā)育順序正常，營養(yǎng)、發(fā)育、智力同健康同齡兒。
家族史：父母均健康，非近親婚配，否認家族中遺傳病史及傳染病史。
入院體檢：T39.2℃ P136次／分 R 30次／分 Wt14.0Kg 男性患兒，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主**，查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點，卡疤不紅。左側頸部捫及2個淋巴結，黃豆大小，不粘連，無壓痛，余淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，雙側眼瞼浮腫，眼窩無凹陷，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無扇動?？诖綗o干裂，口角無皰疹，無口周蒼白圈，口腔黏膜光滑，咽部明顯充血，軟腭可見針尖狀出血點、無皰疹及潰瘍，雙側扁桃體無腫大，未見膜狀物覆蓋。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈不顯露，未見胃腸蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常，無**潮紅。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，各關節(jié)無紅腫。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側布氏征、克氏征、巴彬斯基征陰性。
輔助檢查： 血常規(guī)+CRP+SAA：WBC:27.3×10^9/L N: 58.4% L 30.8% Hb:110g/L PLT214×10^9/L；CRP18.39mg/l；SAA432mg/L；EBV-IgM：陽性。尿常規(guī)：（-）。
二、討論：
IM早期癥狀輕且無特異性而易被忽略，比較IM各種臨床表現的發(fā)生率依次 為發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結腫大、肝脾腫大及皮疹，IM還可出現雙眼瞼浮腫， 有文獻報道雙眼瞼浮腫發(fā)生率為45.8%，較皮疹高，認為雙眼瞼浮腫是IM重要體征之一，有較重要的臨床意義。我國IM發(fā)病的高峰年齡在學齡前期和學齡期 ,結合我國兒童 IM的特點,有人提出下列診斷標準如下供參考：診斷標準：①發(fā)熱時間長，一般維持在 2 周左右，體溫波動在 39.0℃左 右，偶亦可高達 40.0℃。②淋巴結腫大：每一例均有淋巴結腫大，無粘連或壓痛，只要為雙側前后頸部，且后頸部較前頸部先現，淋巴結亦可出現在腋窩。③咽峽炎：80%以上 患兒出現咽痛激咽峽炎。扁桃體充血、腫大，其上覆蓋灰白色假膜，易剝離。④ 肝脾腫大：發(fā)病約 1 周多可觸及脾臟 1～3 cm，伴輕壓痛。約 20%病例可有肝腫大，肝區(qū)疼痛。⑤皮疹：出現率低于 10%。多在病程 4～10 d 出現。3～7 d 即消 失。⑥實驗室檢查：血象改變以淋巴細胞增高為主。白細胞總數只中度增加。白 細胞分類可見 50%以上為淋巴細胞，且有 10%以上為非典型性淋巴細胞。血清 嗜異性凝集反應陽性。EB 病毒抗體測定陽性，或培養(yǎng)出 EB 病毒。但上述診斷標準中，顯然沒有眼瞼浮腫之描述。IM伴眼瞼浮腫的機制，現有資料認為是由于頸部淋巴結腫大，進一步壓迫靜脈，靜脈回流障礙所致。個別眼瞼浮腫的患兒可能與 EBV 感染，B 淋巴細胞后引起的腎小管-間質免疫損傷，合并輕微的間質性腎炎有關，臨床浮腫多為輕度。該病伴眼瞼浮腫者在國內尚缺乏系統(tǒng)報告，尚有待完善資料，以引起臨床重視。
發(fā)熱是臨床常見的癥狀之一，而上呼吸道感染因其部位特殊居于呼吸道疾病之首。本例病初表現很像上呼吸道感染，但仔細分析，接踵而至的表現如頸部淋巴結腫大、咽部針尖狀出血點等難以單純用上感來解釋，那么，臨床考慮哪些疾病，現結合病史、查體及輔助檢查，擬將病因分析如下：
1.菊池?。阂卜Q組織細胞壞死性淋巴結炎 。在1972年分別由M. Kikuchi和Fujimoto于在日本發(fā)現。菊池病癥狀表現是發(fā)熱、淋巴結腫大、皮疹和頭痛。罕見肝脾腫大和神經系統(tǒng)癥狀，神經系統(tǒng)癥狀類似于腦膜炎。有時被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結核，淋巴瘤或病毒性淋巴結炎。本例反復發(fā)熱不退，有頸部淋巴結腫大，不能完全排除。但菊池病患者有淋巴結腫大隨發(fā)熱升高與下降而消長特點，而且血常規(guī), 中性粒細胞偏少, 低于正常參考值的下限, 淋巴細胞計數正常；長期發(fā)熱的病人, 血紅蛋白可低于正常, 呈輕度或中度的貧血。與本例不符，可以排除；
2.某些特殊病原體感染：比如支原體、衣原體、麻疹、百日咳、腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒感染等。患兒雖有發(fā)熱，無呼吸道咳嗽癥狀，而且按程序預防接種，入院后查MP-AB(-),可以排除肺炎支原體感染、麻疹、百日咳、衣原體感染等；腺病毒3型、4型、7型感染時表現為咽結膜熱，臨床主要表現為發(fā)熱、咽炎、結膜炎三大癥狀。與本例不符，可以排除；
3.血液系統(tǒng)疾?。罕纠邪l(fā)熱、頸部淋巴結腫大，需考慮何杰金氏病的可能。應該進一步檢查排除之；
4.川崎?。菏且环N以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。高發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，男多于女，成人及3個月以下小兒少見。臨床多表現可有發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結腫大、眼結合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。本例患兒無一過性皮疹及其其它體征，似可排除；
5.幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JRA），既往稱幼年型類風濕性關節(jié)炎，是小兒時期一種常見的結締組織病，以對稱性多關節(jié)慢性炎癥為其主要特點，并伴有全身多系統(tǒng)的受累的自身免疫性疾病。全身型早期可無關節(jié)癥狀，表現為血象高、反復發(fā)熱、抗生素治療無效等表現，與本例類似，但是患者常有肝脾增大等表現，本例需進一步排除。
6.流行性出血熱：又稱腎綜合征出血熱。是由流行性出血熱病毒（漢坦病毒）引起的，以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。以發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現。本例有皮膚黏膜出現、滲出現象，但血小板支持，尿常規(guī)正常，故可排除。
發(fā)熱咽紅似上感，血象異常莫跑偏。眼瞼水腫病因多，鑒別診斷仔細談。
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