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壞疽被定義為身體組織的死亡和腐爛。最常見的原因是不可逆的缺血,在下肢中，如果未及時逆轉(zhuǎn)，皮膚和軟組織灌注減少將導致壞疽性病變。最易感的區(qū)域往往在外周循環(huán)和終末動脈（如腳趾）中。長期臥床可導致足跟脂肪墊壓迫性壞死。創(chuàng)傷、敗血癥、外周血管收縮劑的使用或暴露于感冒可能導致壞疽。然而，下肢外周動脈疾病（PAD）是最常見的原因。

壞疽有三種類型：干性,濕性和氣性壞疽，在干性壞疽中，軟組織變得干燥。在濕性壞疽中，受累組織仍然可以部分灌注，并部分腫脹；分界線不明顯.當厭氧細菌等細菌發(fā)生時，會發(fā)生氣性壞疽，例如：梭菌物種，侵入組織和肌肉，釋放局部和全身的氣體和毒素。如果未及時治療，氣性壞疽會迅速蔓延，并具有致死性。壞疽區(qū)的手術(shù)治療范圍從壞死組織的簡單清創(chuàng)到下肢截肢。如果患者患有靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽，則認為存在嚴重肢體缺血（CLI）。

臨床評價


當檢查足部壞疽患者時，需要詳細的病史和體格檢查。醫(yī)生應直接詢問風險因素，在許多情況下，全面的既往病史和手術(shù)史將提供關(guān)于疾病過程的線索，以及是否曾進行血運重建手術(shù)。長期PAD患者的癥狀持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，并且可誘發(fā)疾病進展緩慢進展。應進行完整的體格檢查，特別注意是否存在擦傷和動脈搏動情況。腘動脈搏動減少或消失將告知檢查者，可能存在股淺動脈或腘動脈狹窄或閉塞。經(jīng)過徹底檢查后，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生應能夠區(qū)分壞疽的原因是否為閉塞性疾病或動脈粥樣硬化栓塞，盡管通常不存在這兩種情況。壞疽的其他不太常見的原因包括骨髓增生性疾病、血管炎、彌散性血管內(nèi)凝血和血管收縮劑長期使用。

PAD常與冠狀動脈和腦血管疾病相關(guān)?；颊叩呐R床評價應說明可能使治療復雜化的合并癥的潛在存在。在進行下肢旁路術(shù)之前，患有心絞痛或近期心肌梗死的患者可能需要進行全面的心臟評價。臨床醫(yī)生還應評估患者的儲備力和參與康復的能力。不能行走的臥床患者使用下肢截肢的效果較好。

最后，軟組織感染可能存在壞疽。應該使用量身定制的抗生素攻擊致病微生物。但是，如果感染對藥物治療無反應，則不應延遲治療。外科醫(yī)生應警惕傷口，尤其是足部的足底，可能存在隱匿性深部空間感染?；加刑悄虿∩窠?jīng)病變的患者可能不會對感染產(chǎn)生正常的疼痛反應。

診斷及檢查

踝肱指數(shù)

踝肱指數(shù)（ABI）是用于評估外周循環(huán)的最簡單的檢測方法。它包括在雙臂和兩個踝關(guān)節(jié)處記錄收縮壓。應選擇適當尺寸的適當血壓袖帶（直徑），以適合手臂和踝關(guān)節(jié)周圍。這是一個重要的細節(jié)，因為錯誤的袖帶將產(chǎn)生假性升高的測量值。當檢測到首個信號時，記錄收縮壓，因為袖帶內(nèi)的壓力緩慢釋放。

無血管疾病的正常成人的ABI為1.0。ABI小于0.9指示PAD，ABI小于0.5與嚴重疾病相關(guān)，ABI低于0.3表示血管鈣化，常見于長期糖尿病或晚期動脈粥樣硬化。

階段性肢體壓力

可在下肢（大腿、小腿）不同水平獲得收縮壓與肱動脈壓的比值。通常在這些水平上記錄動脈波形，允許臨床醫(yī)生比較不同水平和側(cè)面的壓力和波形。一般來說，20mmHg的梯度被認為是異常的，可以指向顯著血管閉塞性疾病的位置。

影像

成像目的是達到正確的診斷和計劃適當治療。診斷過程應以有序的方式進行，從無創(chuàng)性檢測開始，并在必要時通過更具侵入性的檢測進行確診。為了計劃血運重建，可能需要更廣泛的成像方案。

多探測器計算機斷層掃描血管造影術(shù)

多探測器計算機斷層掃描血管造影（CTA）現(xiàn)在正在取代數(shù)字減影血管造影（DSA），作為影像腹部和下肢動脈的主要手段。DSA目前主要與血管內(nèi)介入術(shù)聯(lián)合使用，例如血管成形術(shù)或斑塊切除術(shù)。CTA準確，當病變大于50%時，靈敏度和特異性分別為95%和96%。缺點包括：與其他非侵入性成像模式相比，成本增加，離子輻射暴露要求和靜脈造影劑具有引起造影劑誘發(fā)的腎病的可能性。

磁共振血管造影

磁共振血管造影（MRA）使用無線電波和磁場以及釓造影劑，使血管不透明，產(chǎn)生三維圖像。由于多種原因，MRA尚未完全用于血管手術(shù)中的一般用途。通常比CTA更昂貴，它并不提供評估小血管所需的空間分辨率。此外，慢性腎病患者禁用釓。引入了較新的磁體，可能改善小血管的可視化。

治療

抗生素和藥物治療

壞疽的程度可能各不相同，從局部腳趾壞疽到整個足部或遠端腿部更廣泛的區(qū)域。如果存在軟組織感染，應使用全身抗生素預防進一步擴散。獲得適當組織或傷口細菌培養(yǎng)后，可開始經(jīng)驗性治療方案。在糖尿病患者中，可能存在混合需氧和厭氧微生物，通常需要廣泛覆蓋。治療持續(xù)時間應該盡可能短，因為延長的療程將導致耐藥微生物或其他不利的后遺癥。如果壞疽局限于尖或腳趾的一部分，可進行部分腳趾截肢，保留近節(jié)指骨。

清創(chuàng)

清創(chuàng)作用是清除失活組織并促進快速愈合。重要的是具有一個保守的心態(tài)（即切除壞死的材料同時保留活組織）。如果可能，應避免在正確血運重建前進行積極清創(chuàng)。使用刀片和燒灼器以及偶爾使用刮匙進行鋒利清創(chuàng)是必要的。如果傷口清潔且邊緣有活性，則可嘗試進行一期縫合。但是，如果傷口開放且已進行引流，則真空敷料對患者非常有用且更舒適。如果清創(chuàng)部位需要經(jīng)常檢查，可以使用濕性敷料和生理鹽水。濕-干敷料將在組織內(nèi)吸取免疫細胞并促進愈合，同時在去除時促進組織清創(chuàng)。已使用多種局部酶、蛋白酶抑制劑和生物傷口基質(zhì)。但是，沒有證據(jù)顯示其優(yōu)于外科清創(chuàng)和適當血運重建。

血運重建

發(fā)展壞疽的常見路徑是血流量不足，無法保持組織活性。因此，治療目的是將血流恢復為患病前水平或達到足夠的水平以保持正常組織灌注和愈合（盡可能多）。發(fā)生足部壞疽的大多數(shù)患者存在一些預先存在的動脈疾病。必須從近端到遠端對血管樹進行評價。在治療計劃中，首先應對近端動脈閉塞性病變進行處理，然后處理更遠端閉塞的病變。許多PAD患者患有多階段疾病，通常需要進行多階段干預或混合介入，如血管內(nèi)手術(shù)結(jié)合旁路。

截肢

下肢壞疽的截肢范圍可以從簡單的部分腳趾截肢到最激進的髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。截肢的目的是清除壞死和感染的組織，盡快實現(xiàn)組織愈合和負重。

截趾

壞死感染組織清創(chuàng)和膿性物質(zhì)引流是控制感染的第一步。當壞疽影響整個腳趾時，外科醫(yī)生必須決定是否有足夠的活組織來使用或不使用跖骨頭進行充分的傷口閉合，第一跖骨頭在步態(tài)和平衡中發(fā)揮著重要作用，如可能，應保留。保留跖骨頭的腳趾截肢可在趾底部采用簡單的曲線切口進行，無論是在前后位或中側(cè)魚-口還是球拍樣方式。跖趾關(guān)節(jié)易于通過彎曲腳趾，在切開關(guān)節(jié)囊后可解除關(guān)節(jié)形成。咬骨鉗用于去除軟骨。用尼龍縫線松散閉合傷口。在實施射線截肢手術(shù)中，近端范圍涉及跖骨頭的切除。第一跖骨頭的籽骨也被切除。使用擺鋸橫斷骨骼。在拉伸條件下，應迅速切割神經(jīng)和肌腱鞘，使其能夠撤回。在清潔傷口中進行一期閉合。偶爾當沒有足夠的皮膚進行張力閉合時，可以使用真空敷料通過二期愈合來愈合?？p線可保留2周或更長時間，或直至傷口完全愈合。如果患者在術(shù)后很快承重，需要適當?shù)膫诒Ｗo和襯墊。