糖尿病下肢感染的最新治療要點(diǎn)解析
2019-01-03 15:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：龍振晝
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 糖尿病下肢感染的發(fā)病率和死亡率較高，感染的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，包括神經(jīng)病變、周?chē)懿∽兒脱强刂撇患训?。許多患者由于局部感覺(jué)遲鈍，在感染發(fā)生很長(zhǎng)時(shí)間才有所覺(jué)察。
糖尿病下肢感染的發(fā)病率和死亡率較高，感染的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，包括神經(jīng)病變、周?chē)懿∽兒脱强刂撇患训?。許多患者由于局部感覺(jué)遲鈍，在感染發(fā)生很長(zhǎng)時(shí)間才有所覺(jué)察。自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致的汗液分泌減少，皮膚干燥、皴裂，細(xì)菌容易經(jīng)過(guò)皮膚傷口進(jìn)入，到達(dá)深層組織而感染。如果同時(shí)伴有外周動(dòng)脈疾病，會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，影響潰瘍和感染的愈合。而高血糖會(huì)損害中性粒細(xì)胞功能，降低人體的防御能力。以上多種危險(xiǎn)因素，往往使患者迅速發(fā)展為愈合緩慢，容易繼發(fā)感染的傷口。
糖尿病下肢感染的治療，包括傷口的徹底處理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、抗菌治療、積極控制控制，以及維持水、電解質(zhì)平衡等原則。
一、傷口的處理，
糖尿病下肢感染局部感染灶的處理，包括對(duì)結(jié)痂和壞死組織的清理、傷口的清洗，和潰瘍的減壓。清創(chuàng)術(shù)，是采用手術(shù)刀、剪刀等修剪壞死組織、去除結(jié)痂組織和不能存活組織的首選辦法，也能去除沒(méi)有活力組織中存在的病原體。對(duì)于有血管損傷的患者，單純的切除收效甚微，常需要外科手術(shù)的干預(yù)。術(shù)后使用的傷口敷料，應(yīng)該能夠吸收滲出物，并創(chuàng)造濕潤(rùn)的環(huán)境以促進(jìn)瘍的愈合。傷口的減壓是傷口處理的關(guān)鍵，包括使用石膏和其它專(zhuān)用的鞋類(lèi)等措施。
二、感染標(biāo)本的培養(yǎng)
對(duì)局部組織或者分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，一方面能夠找到特異性的致病菌，另外一個(gè)方面也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥的微生物感染，最好能在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物開(kāi)始前，獲取到所需要的樣品。比較可靠的樣本包括膿腫穿刺的抽出物，以及對(duì)潰瘍進(jìn)行壞死組織清創(chuàng)后獲得的底部刮除物質(zhì)。對(duì)于并發(fā)骨髓炎的患者，骨活檢是獲取培養(yǎng)標(biāo)本的首選辦法。
三、手術(shù)治療
糖尿病下肢感染中的重度和大部分中度患者，應(yīng)該請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生會(huì)診，感染并發(fā)膿腫、骨或關(guān)節(jié)廣泛受累，或出現(xiàn)壞死性筋膜炎時(shí)，需要外科手術(shù)清創(chuàng)治療。除了清創(chuàng)術(shù)之外，還可能需要做血管重建，或者截肢等處理。
四、抗菌治療
根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及是否存在耐藥菌，首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療。后期藥物的選擇，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果再做相應(yīng)的調(diào)整。
1、經(jīng)驗(yàn)性治療
輕度的糖尿病下肢感染，可以在門(mén)診服用抗菌藥物治療，所選用的藥物應(yīng)能夠覆蓋皮膚定植菌群，如鏈球菌和金黃色葡萄球菌。對(duì)于化膿性感染或存在MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇覆蓋MRSA的藥物，對(duì)累及筋膜的深部潰瘍，經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療應(yīng)能夠覆蓋鏈球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌等。重度感染，比如說(shuō)有截肢風(fēng)險(xiǎn)的患者，或者伴有全身毒血癥狀的感染患者，應(yīng)使用胃腸道外廣譜抗生素，抗菌譜也應(yīng)覆蓋鏈球菌、MRSA、需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌。
2、定向抗菌治療
如細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素治療方案，抗菌治療一定要覆蓋毒力較強(qiáng)的菌種。
3、抗菌治療的療程
抗生素治療的持續(xù)時(shí)間，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體情況而定。輕度感染通常需要1-2周。對(duì)于較重的已經(jīng)清創(chuàng)的感染患者，療程可延長(zhǎng)到2-4周。需要截肢的患者，在圍手術(shù)期已經(jīng)使用抗生素治療，如果感染灶已完全清除，可以繼續(xù)短期口服抗生素治療，一周就已經(jīng)足夠了。對(duì)于伴有骨壞死，手術(shù)后仍有殘留感染的骨髓炎患者，至少還需要4-6周的療程。
五、支持治療
其他重要的輔助治療手段，包括負(fù)壓輔助的創(chuàng)口閉合技術(shù)、高壓氧和粒細(xì)胞集落**因子治療等，有些治療方法，有一定的爭(zhēng)議。
總之，糖尿病下肢感染的微生物學(xué)，因感染的嚴(yán)重程度和受累范圍不同而異，抗菌治療，在經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物之前，應(yīng)留取有價(jià)值的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。同時(shí)，可輔以手術(shù)、血糖控制、維持水電解質(zhì)的平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等綜合治療措施。
圖片來(lái)源：123RF
糖尿病下肢感染的治療，包括傷口的徹底處理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、抗菌治療、積極控制控制，以及維持水、電解質(zhì)平衡等原則。
一、傷口的處理，
糖尿病下肢感染局部感染灶的處理，包括對(duì)結(jié)痂和壞死組織的清理、傷口的清洗，和潰瘍的減壓。清創(chuàng)術(shù)，是采用手術(shù)刀、剪刀等修剪壞死組織、去除結(jié)痂組織和不能存活組織的首選辦法，也能去除沒(méi)有活力組織中存在的病原體。對(duì)于有血管損傷的患者，單純的切除收效甚微，常需要外科手術(shù)的干預(yù)。術(shù)后使用的傷口敷料，應(yīng)該能夠吸收滲出物，并創(chuàng)造濕潤(rùn)的環(huán)境以促進(jìn)瘍的愈合。傷口的減壓是傷口處理的關(guān)鍵，包括使用石膏和其它專(zhuān)用的鞋類(lèi)等措施。
二、感染標(biāo)本的培養(yǎng)
對(duì)局部組織或者分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，一方面能夠找到特異性的致病菌，另外一個(gè)方面也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥的微生物感染，最好能在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物開(kāi)始前，獲取到所需要的樣品。比較可靠的樣本包括膿腫穿刺的抽出物，以及對(duì)潰瘍進(jìn)行壞死組織清創(chuàng)后獲得的底部刮除物質(zhì)。對(duì)于并發(fā)骨髓炎的患者，骨活檢是獲取培養(yǎng)標(biāo)本的首選辦法。
三、手術(shù)治療
糖尿病下肢感染中的重度和大部分中度患者，應(yīng)該請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生會(huì)診，感染并發(fā)膿腫、骨或關(guān)節(jié)廣泛受累，或出現(xiàn)壞死性筋膜炎時(shí)，需要外科手術(shù)清創(chuàng)治療。除了清創(chuàng)術(shù)之外，還可能需要做血管重建，或者截肢等處理。
四、抗菌治療
根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及是否存在耐藥菌，首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療。后期藥物的選擇，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果再做相應(yīng)的調(diào)整。
1、經(jīng)驗(yàn)性治療
輕度的糖尿病下肢感染，可以在門(mén)診服用抗菌藥物治療，所選用的藥物應(yīng)能夠覆蓋皮膚定植菌群，如鏈球菌和金黃色葡萄球菌。對(duì)于化膿性感染或存在MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇覆蓋MRSA的藥物，對(duì)累及筋膜的深部潰瘍，經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療應(yīng)能夠覆蓋鏈球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌等。重度感染，比如說(shuō)有截肢風(fēng)險(xiǎn)的患者，或者伴有全身毒血癥狀的感染患者，應(yīng)使用胃腸道外廣譜抗生素，抗菌譜也應(yīng)覆蓋鏈球菌、MRSA、需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌。
2、定向抗菌治療
如細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素治療方案，抗菌治療一定要覆蓋毒力較強(qiáng)的菌種。
3、抗菌治療的療程
抗生素治療的持續(xù)時(shí)間，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體情況而定。輕度感染通常需要1-2周。對(duì)于較重的已經(jīng)清創(chuàng)的感染患者，療程可延長(zhǎng)到2-4周。需要截肢的患者，在圍手術(shù)期已經(jīng)使用抗生素治療，如果感染灶已完全清除，可以繼續(xù)短期口服抗生素治療，一周就已經(jīng)足夠了。對(duì)于伴有骨壞死，手術(shù)后仍有殘留感染的骨髓炎患者，至少還需要4-6周的療程。
五、支持治療
其他重要的輔助治療手段，包括負(fù)壓輔助的創(chuàng)口閉合技術(shù)、高壓氧和粒細(xì)胞集落**因子治療等，有些治療方法，有一定的爭(zhēng)議。
總之，糖尿病下肢感染的微生物學(xué)，因感染的嚴(yán)重程度和受累范圍不同而異，抗菌治療，在經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物之前，應(yīng)留取有價(jià)值的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。同時(shí)，可輔以手術(shù)、血糖控制、維持水電解質(zhì)的平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等綜合治療措施。
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